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【概述】半月板损伤病人多为青壮年,在运动员及矿工中发病率较高。半月板承受通过膝关节的部分应力,具有一定移动性,随着膝关节的运动而改变其位置与形态。半月板结构与功能的特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动和特殊作业的人员中半月板损伤的机会更多。
半月板损伤可发生在外侧、内侧或内外两侧。欧美文献报道内侧损伤多见,并认为外侧半月板不与外侧副韧带相连,灵活性达,不易受伤。我国和日本等地区的发病情况与此相反,外侧半月板损伤率一般高于内侧。构成地区或种族间发病率差异的原因之一,是中国人和日本人中外侧半月板盘状变异比欧美人为多,症状性盘装软骨及盘装软骨撕裂在中国人外侧半月板损伤病例中占重要地位。
半月板损伤常发生在膝关节屈曲,胫骨固定,股骨突然内旋或外旋时。随着受伤时膝关节位置和力学机制的不同,撕裂可发生在半月板前角、后角、体部或边缘等不同部位,撕裂形态也各异。当膝关节屈曲,胫骨固定,股骨强烈外旋,可造成外侧半月板前角或内侧半月板后角损伤。屈膝状态下强烈内旋股骨易引起外侧半
月板后角损伤或内侧半月板前部损伤,有时可发生内侧腹韧带半月板连接部撕裂或腹韧带胫骨附着部撕裂。
撕裂的半月板若向关节内部一位,伸膝时被夹于两罷间,即产生关节“交锁”。长年累月的磨损也可造成半月板变形撕裂,在一部分中老年病人,部一定有明确外伤史。
【诊断标准】
(1) 有膝关节“扭伤”史伴有膝关节肿痛。
(2) 功能障碍多数病人虽能走路并从事日常活动,但觉患肢乏力,上、下楼梯时尤其明显,且办法疼痛或不适感。日久患侧下肢肌肉,特别是股四头肌逐渐萎缩。一部分病人不适发现“交锁”现象,膝关节突然不能伸直,而屈膝、左右转动膝关节时往往能够“解锁”。另一些病人走路时可突然出现关节酸软,支持不住,有欲扑到感觉。
(3) 压痛和股四头肌萎缩是常见体征压痛点局限于外侧或内侧关节缝隙或膝眼部,于半月板损伤部位有关。股四头肌萎缩一般肉眼能够看出,尤以股内侧肌未明显。部分病例膝部微肿,但只有个别浮骸试验表现为阳性。
(4) 麦氏试验(MaMurraytest)仍然是最常用的临床检诊方法,多数病例显示阳性或可疑。
(5) 研磨试验(apleytest)包括分离与挤压旋转两部分,是鉴别膝部韧带损伤和半月板损伤的较好方法。试验时病人俯卧矮床,90°屈膝,助手固定股部。检查者两手握病人足部左右旋转,询问病人有何感觉。继二做分离旋转试验,握足部用力上提,并做左右旋转,此时膝关节韧带处于张力状态,二半月板于股骨段脱离接触,若引起疼痛,提示韧带损伤。然后做挤压旋转试验,检查者握足部以全力下压并左右旋转,此时膝关节韧带相对松弛,而半月板与韧带损伤,临床应用亦广。侧方挤压可用检查痛侧半月板,过伸能够检查半月板前部损伤及交锁。
(6) MRI能够明确显示半月板损伤情况
(7) 膝关节镜检查时迄今最精确的诊断手段。关节镜可直接观察半月板损伤的却是部位、类型,并发现单独或并存的其他关节内病变包括前交叉韧带断裂、滑膜病变、关节软骨变形及髏软骨软化等。半月板损伤急性期诊断十分困难,绝大多数得不到确诊,近年文献有主张对畸形膝关节损伤病例做膝关节镜检查,以获取早期诊断。当然这不但是为了半月板损伤,早期确诊对关节韧带损伤得到及时治疗尤其重要。关节镜检查结果也要结合临床和
X线、MRI所见行综合分析,因为关节镜也有盲区。
符合上述第(1)〜(5)项拟诊,第(6)〜(7)项确诊。
I前角撕裂。
II后角撕裂。
III体部撕裂,包括:①纵形撕裂;②横形撕裂;③斜形撕裂;④水平撕裂;⑤边缘撕脱。
内侧半月板损伤一般以纵形或所谓桶柄撕裂较多。外侧半月板损伤则以不完全横裂及水平撕裂较多。
【治疗方案】
主要使用于损伤急性期,措施包括卧床休息,抽吸关节积液,弹性绷带加压包扎等。签于强力手法可加重半月板、前交叉韧带及关节面的损伤,一般不主张用此法复位。可行小腿皮牵引使膝关节伸直,若数日后未能解锁,宜做手术治疗。无早期手术指征者急性反应消退后,可用长腿石膏管型
固定6〜8周,并鼓励股四头肌锻炼。拆除石膏后积极进行膝关
节功能锻炼及其他康复措施。
基于半月板具有重要力学功能的认识,外科医生对半月板手术近年来已渐趋姑息。无交锁、症状轻微的病例不急于手术。对有变性关节炎或退变型半月板;半月板撕裂的中老年人的手术问题亦宜慎重。半月板周边部分撕裂或分离能够做修复手术,不需摘除半月板。对周边部分完好的半月板可做部分切除术,只切除撕裂的部分。残留的半月板周边部分仍有维持关节稳定和分产散应力等功能。
随着关节镜技术的发展,越来越多的人体会关节镜窥视下手术的优点。关节镜窥视下手术创伤小,术后病残轻,并发症少。故当前已不推荐开放式半月板切除术。
【疗效评估】治愈标准:膝关节疼痛消失,关节活动无障碍,无疼痛。
【预后评估】半月板损伤后,多数病人需要手术治疗。
半月板切除术后,部分病人晚期可能出现创伤性关节炎。