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感染内科赵姗姗
时间:2016年8月20日
地点:内七科护理学****室
主持人:朱光竹护士长
参加人员:朱光竹梁静李洪兰
黄兰严文君刘玉娟易鑫鑫覃雪
赵姗姗潘金川罗德英李欣韵唐亚莉
何娟王丹张凌波魏元力李姝王静喻影
查房的目的
朱光竹护士长:通过本次护理查房,让护士注重对病人不同阶段病情的观察,同时制定出相应的护理措施,对结核性脑膜炎专业知识达到数量掌握。
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何光英,女,60岁,农民,文盲。家住四川省平昌市白云镇蒙溪村三社9号。因“头痛2月余,伴发热20天,伴意识模糊5天”于2016年8月2日12:18入院。家属平车推入病房,查体:T:39℃,P:96次/分,R:22次/分,BP:93/62mmHg,体重身高不详。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。颈阻阳性。遵医嘱下病重,测生命体征q2h,急查血常规、肾功电解质、凝血象、血沉、血气分析。安置心电监护仪,给予留置胃管,鼻塞吸氧2升/分。自理能力评定:20分(重度依赖)。跌倒坠床评分:4分。压疮评估风险:14分(中危)。家庭经济状况良好。
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辅助检查:入院后急查结果:白细胞数目:*109/:%。血红蛋白:77g/L。红细胞数目:*1012/:69*109/L。钠:.***::::27mmHg。标准碳酸氢盐::/8检查:总胆红素:::::::蛋白定性试验(潘氏法)【潘氏试验】阳性。有核细胞计数:*106/L。脑脊液生化:脑脊液总蛋白::***化物:::.
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辅助检查:脑脊液乳酸脱氢酶::双肺气肿征,双肺弥漫性细小结节,提示感染所致。粟粒型肺结核可能。其他检查均正常。
目前诊断:1、结核性脑膜炎。2、继发性肺结核痰涂(未)初治。3、电解质紊乱(低钠低***血症)。4、重度贫血。5、白细胞、血小板减少症。6、低蛋白血症。
,甘油果糖250mlqn,甘露醇200mlq8h降颅内压,异烟肼、利福平、乙***丁醇、吡嗪酰***抗结核,阿拓莫兰保肝,地榆升白片升白细胞治疗。患者脑脊液蛋白含量高,同时给予地塞米松15mg静滴。
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2/8患者意识清醒,反应迟钝,不能完全正确回答问题,定向力、计算力下降,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。心电监护仪工作正常:示:窦性心率,节律齐。患者能进食流质饮食,无呛咳。遵医嘱拔出完整胃管一根。体温波动在38℃--℃之间。
4/8患者意识清醒,反应迟钝,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。生命体征平稳,未诉头痛及头昏不适。遵医嘱停用心电监护仪,停测生命体征q2h改测生命体征q6h。
6/8患者意识清醒,诉精神、食欲有所好转,颈椎阴性,生命体征平稳,今日复查血常规:白细胞数目:*109/:*1012/:76g/:94*109/:。钙:、***正常。
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15/8患者意识清醒,精神、食欲尚可,大小便正常。复查脑脊液常规:蛋白定性试验(潘氏法)【潘氏试验】阴性。有核细胞计数:*106/L。单个核细胞:92%。多个核细胞:8%。脑脊液生化:脑脊液总蛋白::***化物::,。自理能力评分:80分(轻度依赖)。跌倒、坠床评分:1分。压疮评分:22分。
18/8患者意识清醒,无头痛、发热不适。复查白细胞数目:*109/:*109/L。患者白细胞低,遵医嘱给予瑞白100ug皮下注射升白细胞.
头痛:与。
1、调整环境,避免光线、温度、声音刺激、减少探视,护理动作轻快,保持动作轻快,保持充足睡眠,保持床单元清洁干燥。
2、适当采取高枕卧位,以使颅内压下降,减轻头痛。
潜在并发症:有发生脑疝的危险。
1、密切观察病情变化,定时测量生命体征,观察意识和瞳孔的变化,发现异常立即报告医生。
2、遵医嘱给予复方甘露醇降颅内压,严格执行用药时间,甘露醇在15-20分钟快速滴注。注意避免液体外渗,及观察患者头痛缓解情况及药物疗效。
3、避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留、气道堵塞等导致颅内压增加的诱因,预防脑疝发生。