文档介绍：该【〖精选文档〗高血压脑梗病例模板 】是由【xv五哥】上传分享，文档一共【6】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【〖精选文档〗高血压脑梗病例模板 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
2/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
入院记录
姓名:田延良出生地:汶上县
性别:男职业:务农
年龄:62岁入院日期:2015-08-1908:00
民族:汉记录日期:2015-08-1915:00
婚姻:未婚病史陈述者:本人
主诉:头痛头晕10年,头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。
现病史:患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状,于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗,3年前因情绪激动出现吐语不清,无口眼歪斜,无流涎,无恶心呕吐,有头痛、心慌气短,无四肢活动障碍,就诊于汶上县人民医院,诊断为“脑梗塞”,住院治疗后病情好转出院,·回家规律服用“尼福达”,“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活,遂来我院就诊,门诊测量血压:150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病?”收入院。患者自发病以来,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
既往史:高血压病史10年,脑梗塞病史3年,无药物过敏史,否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史,无输血史,无药物、食物过敏史。
个人史:出生于原籍,久居此地,吸烟10支/天×30年,喝酒200ml/天×30年,现已戒酒戒烟4年,无其他不良嗜好,无冶游史。
婚育史:未婚,收养一女。
家族史:父母已故,家族中无肝炎、结核等传染病史,无遗传病病史。
体格检查
老年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,平卧位,检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣,毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,通气良好,外耳道无分泌物,听力下降,乳突无压痛,口唇无紫绀,伸舌偏左,扁桃体不肿大,咽部无充血,发音清晰。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺对称无肿大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,呼吸运动对称无增减,两侧语音振颤无增减,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间,,心尖部无抬举样搏动,未触及震颤,心音低顿,心率102次/分,律齐,第二心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,胆囊区无压痛,墨菲征阴性,腹部无浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门及外***未查。脊柱无畸形,
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
2/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
腹壁反射、体表反射正常,巴宾斯基征(-),肌力4级。
辅助检查
时间检查项目结果
2015-08-19心电图窦性心动过速、T波异常
2015-08-
2015-08-19血糖(餐后)
2015-08-×1012/L,血
红蛋白143g/l,
×109/L
初步诊断:
脑梗塞
高血压
冠心病
患者或家属签字:医师签字:
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
3/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
首次病程记录
2015-08-1910:30
病例特点:
,62岁,头晕头胀10年,加重伴右肢体不灵活4天余。
、头胀症状,于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗,3年前因情绪激动出现吐语不清,无口眼歪斜,无流涎,无恶心呕吐,有头痛、心慌气短,无四肢活动障碍,就诊于汶上县人民医院,诊断为“脑梗塞”,住院治疗后病情好转出院,吐语不清症状较前减轻,回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活,遂来我院就诊,门诊测量血压:150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病?”收入院。患者自发病以来,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
:,神志清楚,平卧位,检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣,毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。胸廓对称无畸形,呼吸运动对称无增减,两侧语音振颤无增减,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间,,心尖部无抬举样搏动,未触及震颤,心界无扩大,心音低顿,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步诊断:
诊断依据::
,加重伴右肢体不灵活4天余。
,脑梗塞病史3年。BP150/100mmHg
鉴别诊断:
。表现为头痛头晕、呕吐、意识障碍,二者区别不明显,辅助检查相鉴别。
。表现为头晕头痛、呕吐、运动和语言障碍,二者区别不明显,脑CT和其他辅助检查可鉴别。
诊疗计划:
。
,Ⅲ级护理,给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
。
。
医师签字:
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
4/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
病程记录
2015-08-2010:00
今日医师查房,患者诉头晕、头胀症状稍见减轻,心慌症状减轻,无心前区疼痛,一般情况可,睡眠可,血压140/90mmHg,体温正常,鉴于此,医师嘱患者给予静滴吡拉西坦以缓解,余医嘱未变,嘱患者继续治疗,观察病情变化,及时处理。
医师签字:
2015-08-2310:00
今日医师查房,患者诉头晕、头胀症状稍见减轻,心慌好转,无心前区疼痛,查体:呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。一般情况可,睡眠可,血压130/75mmHg,体温正常,鉴于此,患者病情稳定好转,余医嘱未变,继续治疗,观察病情变化,及时处理。
医师签字:
2015-08-2510:00
今日查房,患者自诉头晕、头胀症状偶有反复,因受凉出现流涕,心慌好转,无心前区疼痛,一般情况可,睡眠可,血压100/60mmHg,体温正常,鉴于此,医师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒,余治疗同前,嘱患者坚持治疗。
医师签字:
2015-08-2810:00
今日查房,患者自诉头晕、头胀症状明显好转,心慌缓解,一般情况可,饮食睡眠可,血压130/85mmHg,体温正常,遵医嘱完善辅助检查,肝功:无异常。肾功:无异常。血脂:,。鉴于此,患者病情稳定好转,余治疗未作任何改变,嘱患者继续坚持治疗。
医师签字:
2015-08-3110:00
今日查房,患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复,心慌基本消失,饮食睡眠可,大小便无异常,血压及体温正常,患者要求今日出院,经过慎重考虑,医师同意其今日出院,并嘱患者在家坚持服药,不适随诊。
医师签字:
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
5/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
出院记录
姓名:田延良职业:务农
性别:男入院时间:2015-08-1908:00
年龄:62岁出院时间:2015-08-3110:00
入院情况:
患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状,于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗,3年前因情绪激动出现吐语不清,无口眼歪斜,无流涎,无恶心呕吐,有头痛、心慌气短,无四肢活动障碍,就诊于汶上县人民医院,诊断为“脑梗塞”,住院治疗后病情好转出院,·回家规律服用“尼福达”,“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活,遂来我院就诊,门诊测量血压:150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病?”收入院。患者自发病以来,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
入院诊断:
诊疗经过:
。
,Ⅲ级护理,给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
。
。
出院情况:
患者头晕、头胀症状减轻,心慌症状减轻,无心前区疼痛,饮食睡眠尚可,大小便正常,血压120/75mmHg,体温正常。查体:呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者病情稳定,于今日出院。
出院诊断:
同入院
出院医嘱:
医师签字:
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板
6/7
〖精选文档〗高血压脑梗病例模板