文档介绍：申请编号:苏安易(经)申字第号申请日期: 年月日
受理编号: 苏安易(经)受字第号受理日期: 年月日
非药品类易制毒化学品经营备案
申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
通讯地址
填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印,要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写,其余各项由申请企业填写。其中:“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”,按照《关于划分企业登记注册类型的规定注册类型填写。
五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。
六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。
七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》(国家安监总局令第5号)的附表填报。
八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。
九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。
十、本申请书中的主要流向是指本县(市)、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。
十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。
十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
名称
注册地址
邮政编码
成立日期
联系电话
传真
企业类型
营业执照号
从业人员
人数
法定
代表人
主要
负责人
安全管
理人员
经营场所
地址
产权
自有□租赁□承包□
储存场所
地址
产权
自有□租赁□承包□
储存能力(吨)
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
危险化学品经营许可证号
法定代表人(签名): (单位盖章)
年月日
易制毒化学品经营品种申报表
序号
品名
上年度销售量(吨)
销售量(吨)
经营方式
主要流向
《易制毒化学品经营备案证明》审查意见
发
证
机
关
审
查
意
见
(盖章)
年月日
备
案
证
明
载
明
内
容
经营单位
名称
经营单位
负责人
经营单位
住所
经营单位
类型
发证日期
年月日
证书编号