文档介绍：黄冈市一级医院管理评审细则医院感染管理与持续改进释义
浠水县人民医院院感办
谢定勋
二0一0年七月十九日
医院感染管理的发展过程
国际上——医院感染管理工作发展很快。美国30年前全国医院感染管理的专职医师为数不足20人,而现在已达数万人之多;其他发达国家医院感染控制已进入规范化、法制化轨道,大学里亦有了医院感染理论和技术方面的教学内容。
我国——医院感染管理工作起步比较晚,但发展很快。
1986年卫生部与国际开发暑、WHO合作对国内40家医院进行医院感染调查,并举办了培训班、研讨会。同年卫生部医政司成立了医院感染监控管理协调组(三人小组),组建了全国医院感染监控系统。卫生部还颁发了全国各级医院建立医院管理组织的规定。
1989年卫生部《医院分级管理评审标准》中将医院感染管理列为其中一项重要内容。
1994年卫生部颁发了《医院感染管理规范》,并对全国128家医院进行了抽查,从而推动了我国医院感染管理的发展。
2006年7月6日又由卫生部长高强签发的部长令《医院感染管理办法》,同年9月1日实施,更是将医院感染管理引入了法制化管理轨道。
目前全国大多数医院建立了医院感染管理科(室)等相应机构,实行医院等级评审、医院评价,将医院感染管理作为重要评价标准,医院感染管理成为整个医院管理的重要组成部分。
湖北省医院感染管理现状:
起始于80年代终末期,起步晚,发展快
90年代各级医疗机构成立医院感染委员会
2000年先后成立了湖北省医院感染管理专业委员会、湖北省医院感染监控中心
2010年成立了湖北省医院感染质量控制中心
制定了湖北省医院感染管理质量评价标准
医院感染纳入医疗质量考评重要范畴
是医院评审重要内容之一
湖北省综合医院评审标准评分细则
医院分级管理评审单项否决条件
“医院管理年”、“医疗质量万里行”等督导重要内容
医院感染管理与持续改进的内涵
“持续改进”是质量管理体系的管理原则和基础,是一个循环的改进活动,它贯彻整个医疗活动的始终。
一、持续改进应是医院乃至一个企业永恒的追求。质量改进是质量管理的一部分,管理者不断主动寻求医疗活动过程中存在的问题并发现潜在问题提出有效的改进措施,防患于未然,而不是等出现了问题才去寻找改进的措施,这样就很被动,而且效果也不好。持续改进要形成一种习惯,改进的范围可以是渐进的、日常的持续改进。要做好渐进的持续改进不是一件容易的事情,尽管它只是一件简单的事情,但是要持之以恒,坚持不懈,乐此不疲,直到让每一个员工做每一件事情都形成良好的习惯——一个遵循法规、制度、原则、规范、流程的好习惯为止。
二、持续改进的组织:按照标准要求成立质控组织,利用质量控制目标,制定达标措施,督查落实情况,审核检查结果,分析原因,纠正错误,提出改进措施。
三、方法:是利用内部审核(自查)和外部审核(比如“一优”评审)发现工作中存在的不足和薄弱环节,采取措施予以改进。
步骤:检查(收集资料,找问题)——分析原因——反馈各被检单元的问题——提出改进措施(限期改进)——针对存在的问题督查落实情况。反复进行下去。(类似整体护理病历操作和书写过程:PIO)
四、持续改进的目的就是规范医疗行为,提高医疗服务质量,杜绝安全隐患,让患者满意。
医院感染的危害
延长住院时间,增加医疗费用……
增加病人痛苦
病死率高
引发医疗纠纷或导致医疗事故
影响经济发展与社会稳定
医院感染管理等级评审内容释义
、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理的各项规章制度
1、医院感染的法律、法规、规章、标准:《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废弃物分类目录》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病职业暴露防护指导原则》(试行)、《消毒供应中心管理规范》(三项)、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院感染诊断标准》、《抗菌药物临床应用指导原则》等等。
2、医院感染管理三级质控组织:《医院感染管理办法》第二章组织管理第六、七、八条规定的。院感委员会——院感管理部门——临床科室质控小组。以医院红头文件的形式下发。
3、医院感染管理的制度、职责、应急预案;年工作计划、总结;医院感染管理委员会的会议记录;院感管理部门质量检查记录,持续改进措施。
4、医院感染管理知识年培训计划,培训内容,原始签到记录以及医院相关人员外出培训证明。考核2名医务人员院感知识知晓程度。
5、医院感染管理人员资质证。
、报告制度
1、根据《医院感染监测规范》开展综合性监测:环