文档介绍：特种设备使用登记申请表
使用单位
社会信用代码
(身份证号码)
使用单位地址
省市区(管委会) 镇(街道、乡)
法定代表人(负责人)
安全管理员
联系电话
邮政编码
设备使用地点
联系人/经办人
联系电话
产权单位(同上可不填)
社会信用代码
(身份证号码)
联系人
联系电话
设备类别
承压类:o锅炉、o压力容器、o压力管道
机电类:o电梯、o起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施
设备清单(除压力管道之外)
序号
设备类别
设备型号
产品(出厂)
编号
检验日期
检验报告编号
检验结论
压力管道
序号
工程(装置)名称
管道
名称
管道
级别
工程规模(m)
检验日期
检验报告编号
检验结论
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
使用单位(公章或签名):
年月日
备注:设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名,在“社会信用代码”栏填身份证号码,下面申明栏由其本人签名押印。此表从2017年6月1日起使用,在8月1日前新旧表格皆可使用。
特种设备使用登记申请表(示例)
使用单位
莆田市XXXXX有限公司
社会信用代码
(身份证号码)
350300XXXXX
使用单位地址
福建省莆田市城厢区(管委会) XX 镇(街道、乡) XXXXX
法定代表人(负责人)
XXX
安全管理员
XXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
邮政编码
3511XX
设备使用地点
福建省莆田市 XX 区(县) XX镇(街道、乡)XXX
或公司某地点
联系人/经办人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
产权单位(同上可不填)
莆田市XXXXX贸易有限公司
社会信用代码
(身份证号码)
350300XXXXX
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
设备类别
承压类:þ锅炉、o压力容器、þ压力管道
机电类:o电梯、þ起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施
设备清单(除压力管道之外)
序号
设备类别
设备型号
产品(出厂)
编号