文档介绍：第四章血液循环系统药物
第一节作用于心脏的药物
学****要点
作用于心脏的药物很多,有些是直接兴奋心肌(如强心苷),有些是通过神经调节影响心脏的功能(如拟肾上腺素药),有的通过影响cAMP的代谢而起强心作用(如咖啡因)。
充血性心力衰竭(CHF)药物的治疗目标,除了缓解症状,改善血流动力学变化,如提高心排出量、心脏指数,降低左心室舒张末压等外,还应能防止并逆转心室肥厚,延长患者生存期,降低CHF者的病死率和改善预后。CHF时心肌的功能变化为心收缩性减弱,心率加快,前、后负荷及心肌耗氧量增加,收缩功能或舒张功能出现障碍,表现为心肌收缩性下降,心室顺应性降低。结构变化为心肌细胞凋亡;心肌细胞外基质各成分增多,心肌组织纤维化;心肌肥厚与重构。常用药物为强心苷类、拟交感神经药包括多巴***、多巴酚丁***、异波帕***、普瑞特罗(对羟苯心***)和吡布特罗(吡丁醇)、磷酸二酶Ⅲ抑制剂(代表药为氨力农和米力农)和β受体阻断药。
注意强心苷类的不同制剂(洋地黄毒苷、***、西地兰和毒毛旋花子苷K),它们的体内过程特点不尽相同,这与其化学结构中甾核上羟基的数目有关。如只有一个羟基的洋地黄毒苷,其极性最低,脂溶性最高,口服吸收率、血浆蛋白结合率、肝肠循环和被肝代谢的程度都较高,反之亦然。
强心苷的主要作用是增强心肌收缩力,减慢心率,减慢房室传导等。强心苷的正性肌力作用机制始发于其对Na+—K+—ATP酶的抑制作用,Na+、K+转运受阻,细胞内Na+增多,而使Na+—Ca 2+交换增加,最终使心肌细胞内Ca2+含量增加。强心苷是治疗充血性心力衰竭的主要药物。此外,强心苷尚可用于治疗某些心律失常(如心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速)。但强心苷治疗安全范围小,易致中毒。
注意掌握强心苷的药理作用及这些作用对心衰的治疗意义,加强心肌收缩力的作用机制,.临床应用,强心苷的中毒与防治。
了解“全效量”的概念及强心苷的给药方法,目前倾向于采用每日维持量法。
***药理作用: ①选择性的正性肌力作用。②对神经—激素的作用。直接或间接改善神经内分泌异常的作用。③对心肌电生理特性的影响。④对肾脏的作用。⑤对心电图的影响。其正性肌力作用机制为强心苷结合Na+—K+—ATP酶后,α亚单位的构象发生改变,酶活性下降,使细胞内Na+量增多,K+量减少。最终导致胞内Na+浓度下降,Ca2+浓度上升,使心肌收缩力加强。临床主要治疗CHF与房扑、房颤。最严重的不良反应是心脏毒性反应,致室上性或室性心律失常及房室传导障碍,以室性早搏为多见,早见。对中毒救治应立即停药,对过速性心律失常可静脉滴注钾盐。对严重者,还需用苯妥英钠;可用利多卡因解救室性心动过速及心室颤动;对危及生命的患者,用***抗体Fab片段作静脉注射。
抗心律失常药应包括抗缓慢型心律失常的药物(异丙肾上腺素、阿托品等)和抗过速型心律失常的药物,本章所涉及均为抗过速型心律失常的药物。
过速型心律失常形成的电生理机制主要包括:异位起搏点的自律性增高,后去极及触发活动和折返激动。抗心律失常药主要通过影响心肌细胞Na+,K+,Ca2+的转运,纠正心肌电生理的紊乱而发挥抗心律失常作用。按其作用机制可分为:I类——钠通道阻滞药;Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药(普萘洛尔);Ⅲ类——延长动作电位时程药(***碘***、溴苄***);Ⅳ类——钙拮抗药(维拉帕米)。其中,第I类药物又据其对Na+,K+转运,对心肌细胞选择性的作用以及临床应用的差异分为IA(奎尼丁、普鲁卡因***、丙吡***),IB(利多卡因、苯妥英钠、美西律)和Ic(普罗帕***)三个亚类。
IA:中度抑制Na+内流,抑制K+外流,因而降低心肌自律性,减慢传导,延长动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)。
IB:轻度抑制Na+内流,促进K+外流,因而降低心肌自律性,改善传导,缩短APD,但相对延长ERP。
Ic:重度抑制Na+内流,对K+转运影响小,因而降低自律性,减慢传导,但对APD和ERP无明显影响。此外尚应注意,IA、IB、Ic三个亚类对不同的心肌细胞具有不同的选择性作用,因此它们的临床应用亦有差别。如IA类,主要作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路,故可作为广谱抗心律失常药,包括可用于预激综合征等;而Ic类则主要作用于心室肌和浦氏纤维,用于室性心律失常。
应掌握抗心律失常药物的分类及每类的主要药物名称。
掌握上述每类药物抗心律失常的基本药理作用,即它们通过对心肌细胞离子转运的影响,改变心肌自律性、传导性、动作电位时程(APD)及有效不应期(EBP)的作用。加之它们对不同心肌细胞的选择性作用不同,决定了它们临床应用上的差异。
另应掌握每类代表药如奎尼丁、利多卡