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一、执行医嘱流程医嘱执行常规流程:阅读医嘱—查对医嘱—复核确认医嘱—打印医嘱执行单(输液治疗卡、输液巡视卡、静推卡、肌注卡、口服药卡、治疗卡、雾化卡、饮食卡、护理级别卡 等等)一
责任护士/执行护士进行核对——执行医嘱(操作前、操作中、操作后进行查对)——观察疗效及不良反应一书写记录。
医嘱处理护士(秘/P/N)接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对
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查对医嘱无质疑后复核确认医嘱
打印各种医嘱执行单,责任护士/执行护士核对
(核对电脑内医嘱单及执行单,双人核对)
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医嘱处理护士(秘/P/N)按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士/执行护士执行。
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责任护士/执行护士接医嘱执行单后,认真进行三查八对,严格按照医嘱的内容、
时间等要求准确执行,并在电脑上执行签名
医嘱执行后,认真观察疗效与不良反应,必要时与医生进行反馈
书写各项记录、签名
说明:
(一) 有疑问的医嘱执行制度与流程:
1、 有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
2、 当班护士在遇到有疑问医嘱时,请先不要电脑复核,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。
3、 当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。
(二) 口头医嘱执行制度与流程:
医嘱执行及查对流程
1、在非抢救情况下,护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
2、危重抢救过程中及手术时,医生下达口头医嘱后,护士执行前需复述一遍,得到医生确认后方可执行。开立口头嘱的医师必须是患者的管床医师或现场抢救时职称最高、年资最长的医师。
3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
4、将口头医嘱内容及时登记在《抢救病人口头医嘱记录本》上,抢救结束,参与抢救人员确认签名,并于抢救结束后6小时内,医生根据记录补开所下达的口头医嘱,执行护士在医嘱单上签名。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听人员需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为及违反以上规定者视为违规,一经发现将给予严肃处理。
二、查对医嘱流程