文档介绍：上消化道出血护理查房
消化科——张灿
2015-12-15
治疗及护理
查房病例简介
知识拓展
目录
病例简介
患者张杰,男,39岁,因“间断解黑便四天、量约1000g,间断呕血半天,量约300ml”于2015-12-15 15:04由平车推入我科,患者四天前无明显诱因下开始解黑便,每天2-3次,为柏油样稀便,伴头晕、乏力,昨日黑便次数增多,达7-8次,头晕、乏力较前加重,有心慌。今日上午呕血两次,为咖啡色液体,未见血凝块,伴晕厥两次,历时数十秒后自行苏醒。
病例简介
神志清,精神萎,重度贫血貌,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音4-5次每分。查体: T:℃、P:120次/分、R:18次/分、BP:90/60mmHg ,跌倒评分4分,压疮评分17分,日常生活评定60分,辅检:血常规:Hb 69 g/L、*109/L、PLT 345*109/L;心电图示:窦性心动过速、ST段改变;腹部B超示:胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重,治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。
病例简介
2015-12-15 患者入院后解黑便一次,量100g,未见呕血,少许头晕、乏力,无心慌,血常规示:血红蛋白62g/L,查体: BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵医嘱予浓红3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。
2015-12-17 患者未见呕血、黑便现象,查体:BP 110/70 mmHg、P87次/分。神清,精神一般,胃镜示:十二指肠溃疡,胃窦多发浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗,流质饮食。
2015-12-20 复查血红蛋白 73 g/L,大便转黄,未诉头晕乏力,跌倒评分2分,对症治疗后目前症状明显好转,继续巩固治疗。于12-23好转出院。
四史
现病史
既往史
过敏史
家族史
过敏史
无食物、药物过敏史
家族史
家族中无遗传性及传染性疾病病史