文档介绍：LOGO ?上消化道出血护理查房消化科——张灿 2015-12-15 LOGO 治疗及护理查房病例简介知识拓展目录 LOGO 病例简介患者张杰,男, 39岁,因“间断解黑便四天、量约 1000g ,间断呕血半天,量约 300ml ”于 2015-12-15 15:04 由平车推入我科,患者四天前无明显诱因下开始解黑便,每天 2-3 次, 为柏油样稀便,伴头晕、乏力,昨日黑便次数增多,达 7-8 次,头晕、乏力较前加重,有心慌。今日上午呕血两次,为咖啡色液体, 未见血凝块,伴晕厥两次,历时数十秒后自行苏醒。 LOGO 病例简介神志清,精神萎,重度贫血貌,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音( -),肠鸣音 4-5 次每分。查体: T : ℃、P:120 次/分、 R:18 次/分、 BP:90/60mmHg ,跌倒评分 4分,压疮评分 17分,日常生活评定 60分,辅检:血常规:Hb 69 g/L 、 *109/L 、PLT 345 *109/L ;心电图示:窦性心动过速、 ST段改变;腹部 B超示:胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重,治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。 LOGO 病例简介?2015-12-15 患者入院后解黑便一次,量 100g ,未见呕血,少许头晕、乏力,无心慌,血常规示: 血红蛋白 62g/L ,查体: BP 108/65 mmHg 、P85 次/分。遵医嘱予浓红 3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。?2015-12-17 患者未见呕血、黑便现象,查体: BP 110/70 mmHg 、P87 次/分。神清,精神一般,胃镜示:十二指肠溃疡,胃窦多发浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗,流质饮食。?2015-12-20 复查血红蛋白 73 g/L ,大便转黄, 未诉头晕乏力,跌倒评分 2分,对症治疗后目前症状明显好转,继续巩固治疗。于 12-23 好转出院。 LOGO 四史?现病史?既往史?过敏史?家族史 LOGO 现病史?患者四天前无明显诱因下开始出现解黑便,每天 2-3 次,为柏油样稀便,伴头晕、乏力,昨日黑便次数增多,达 7-8 次,头晕、乏力较前加重,有心慌。今日上午呕血两次,为咖啡色液体,未见血凝块,伴晕厥两次,历时数十秒后自行苏醒。神志清, 精神萎,重度贫血貌,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音( -),肠鸣音 4-5 次每分。 LOGO 既往史?既往有“中耳炎”、“尿路结石”病史。否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”病史。 LOGO 过敏史?无食物、药物过敏史 LOGO 家族史?家族中无遗传性及传染性疾病病史