文档介绍：冠状动脉支架再狭窄防治办法
张庆辉,周典贵,白秀梅,惠凯,袁玉英
【关键词】冠状动脉支架
如何解决支架内再狭窄(ISR)是当今冠心病介入治疗最令人关注的难题之一。近年来,针对再狭窄发生的机制、影响因素〔1〕及防治措施,进行了较多研究,如术中操作规范化,药物涂层支架、血管内放射治疗〔2〕、再狭窄的基因治疗以及口服药物预防等。而前两者,已完成或正在进行的多个临床试验已展示了令人振奋的结果。
1 支架内再狭窄的发生机制和影响因素
手术过程由于介入治疗中心脏一直处于跳动中,给支架定位造成困难。由于心脏狭窄血管较长,需要2~3个支架叠加,还需要植入后再扩张,这都对血管内皮和平滑肌造成过度损伤,导致支架局部的内膜组织过度增生。
组织学发生机制目前公认的支架内再狭窄主要原因是植入支架局部的内膜组织过度增生。现在研究认为糖尿病、支架植入数、支架植入后最小管腔直径及过长的靶病变是ISR独立危险因素。而高血压、复杂病变、小血管病变、长支架植入等也可使支架内再狭窄危险性增高。另外,文献研究发现服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可增加支架内再狭窄的发生率,但机制尚不明了。Palmaz等发现支架种类、所用材料也与支架再狭窄发生率有关,如钽支架较不锈钢支架再狭窄率更低。
2 支架内再狭窄防治措施
针对支架内再狭窄的治疗,临床上已采用多种治疗技术,如球囊扩张术、切割球囊、冠脉旋磨术、定向冠脉斑块旋切术、准分子激光冠脉成形术和放射治疗等〔8,9〕,疗效各有不同,除放射治疗外,其余技术都对预防支架内再狭窄无明显作用,故目前防治措施研究热点主要为ISR的预防手段。
尽量避免或减少支架内再狭窄的危险因素临床医生应根据患者临床特点、病变特点选择支架植入适应证和适当类型的支架。尽量减少支架植入的个数,避免多个支架叠加。手术过程中,减少术中、术后扩张的次数,选择合适和柔软的球囊,尽可能减少血管内膜损伤以减少内膜反应性增生。实践中发现,尽量保持支撑不移位,是减少血管损伤的方法之一。
药物涂层支架药物涂层支架即将抗血栓和抗增殖药物包被于冠脉支架上,植入冠脉后药物在局部以“洗脱”方式缓慢释放,既能增加局部药物浓度,又能减少全身副作用,从而降低再狭窄率。根据药物和作用不同可分为两大类。
抗血栓作用的涂层支架如携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等。因现在的支架均为金属材料,金属所带负电荷暴露在血液中可促进凝血过程,此类物质在支架表面形成完整的包膜,能减少血栓形成,进而降低再狭窄率〔11〕。
抗增殖作用的涂层支架通过携带抗有丝分裂素(如雷帕霉素sirolimus、泰素paclitaxel、放线菌素D等)、抗炎剂、金属蛋白酶抑制剂等,因其与血管壁持续的相互作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖,降低再狭窄。
内皮细胞种植支架用内皮细胞种植于支架表面的方法不但可以减轻和修复冠脉介入术后的血管内皮细胞损伤,减轻诱导再狭窄的始动因素,避免金属支架与血液直接接触,还可以通过内皮细胞分泌的活性,如一氧化氮、前列腺素等,进一步降低再狭窄。
其他支架有研究利用生物工程技术合成的多聚体包裹支架,或直接以可降解生物聚合物替代金属材料制成的支架,可以避免因金属表面所带负电荷吸引血小板聚集,并减少支架对血管内膜