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呼吸系统
一、慢性堵塞性肺疾病(COPD)(一)特点:
1、慢性支气管炎表现(咳嗽、咳痰、喘息)反复发作伴进展性加重的呼吸困难
2、桶状胸
(二)主要护理诊断:
气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力
焦虑
(三)主要护理措施:
1、指导患者有效咳嗽、咳痰;痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入,进展背部叩击,促进排痰
2、实行坐位或立位,也可实行屈膝俯卧位3、教会患者如何进展缩唇呼吸和腹式呼吸的训练
4、遵医嘱赐予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)持续吸氧,每天不少于15小时
5、观看患者生命体征,咳嗽、咳痰及呼吸困难的状况6、赐予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食,避开产气食物,保证足够的饮水量
7、病情缓解期间,留意全身运动熬炼,以患者不感到疲乏为宜二、慢性肺源性心脏病
(一)特点:
1、夜间呼吸困难加重,消灭神志恍惚,谵妄,躁动等肺性脑病表现2、发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双下肢水肿,重者可有腹水
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效气体交换受损清理呼吸道无效体液过多
活动无耐力睡眠形态紊乱
(三)主要护理措施:
1、保持呼吸道通畅,鼓舞患者咳嗽、咳痰,定时更换体位,翻身拍背
2、遵医嘱赐予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)吸氧
3、观看患者呼吸困难的程度、发绀、水肿等状况,定期监测和记录生命体征
4、有水肿的病人宜限水、盐摄入,准确记录出入液量,体重变化5、应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食,少食多餐6、常常与患者沟通沟通,认真倾听患者的诉说
三、肺炎(一)特点:
淋雨受凉
急性病容,鼻翼煽动,口唇青紫(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效气体交换受损
体温过高活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、卧床休息,亲热监测体温,留意保暖,保持皮肤清洁枯燥2、高热者承受物理降温,胸痛者嘱患侧卧位
3、指导患者深呼吸以及有效咳嗽,鼓舞患者多喝水,每日饮水量在2023ml以上,痰液粘稠者遵医嘱赐予躯体药物或雾化吸入4、必要时,遵医嘱赐予氧气吸入(4---6L/min)
5、赐予高热量、高蛋白,丰富维生素,易消化的流质或半流质饮食
6、观看患者有无呼吸困难,皮肤黏膜的色泽和意识状态四、支气管哮喘
(一)特点:
伴有哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型病症),严峻者可消灭端坐呼吸,夜间和早晨加重(二)主要护理诊断:
低效性呼吸型态体液缺乏
清理呼吸道无效恐惊
学问缺乏:缺乏自我检测病情和正确使用吸入器等相关学问(三)主要护理措施:1、帮助患者取半卧位,或在床头置一小桌,便于其伏桌休息2、避开接触花
草、地毯、尘埃飞扬等诱因
3、高维生素,清淡流质或半流质饮食,忌食易过敏食物,戒烟酒,鼓舞患者多饮水,每日饮水量2023---3000ml
4、帮助患者翻身、拍背,促使痰液排出,痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入,无效者可用负压吸引器吸痰,遵医嘱赐予氧气吸入(2---4L/min)
5、亲热观看生命体征,监测呼吸音、哮鸣音变化五、肺结核
(一)特点:
午后低热
干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血胸痛
(二)主要护理诊断:
养分失调:低于机体需要量活动无耐力
体温过高
有传染的危急
学问缺乏:缺乏有关结核病的预防、发生进展、治疗护理以及预后的相关学问(三)主要护理措施:
1、赐予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食,大咯血者禁食,小咯血者冷流质饮食
2、高热、明显中毒及咯血者卧床休息,恢复期指导患者合理休息并制定活动打算,合理安排休息,避开劳累
3、加强巡察,观看生命体征、咳嗽、咳痰六、支气管扩张症
(一)特点:
慢性咳嗽伴有大量脓痰:分层痰反复咯血
全身中毒病症
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效有窒息的危急
养分失调:低于机体需要量体温过高
焦虑
(三)主要护理措施:
1、供给高热量,高蛋白及丰富维生素的饮食,鼓舞患者饮水,每日饮水量
2023---2500ml
2、观看患者生命体征、咳嗽、咳痰、咯血状况以及痰液的量、性质3、指导患者深呼吸、有效咳嗽并轻拍患部痰液粘稠者可进展雾化吸入
4、体位引流,原则是抬高患肺位置,引流支气管开口向下,宜在饭前进展
5、急性感染期卧床休息,大咯血者确定卧床休息,留意保暖七、呼吸衰竭
(一)特点:
1、呼吸困难(最早、最突出病症):浅促、点头、体肩呼吸,三凹征
2、发绀
3、定向力障碍、嗜睡、昏迷(二)主要护理诊断:清理呼吸道无效低效性呼吸型态
自理力量缺陷
养分失调:低于机体需要量语言沟通障碍(三)主要护理措施:1、帮助患者半卧位
2、鼓舞有效咳嗽,对于痰液粘稠病人加强雾化,鼓舞患者多饮水,帮助翻身拍背
3、I型呼吸衰竭赐予较高浓度吸氧(>35%),II型呼吸衰竭赐予低浓度持续吸
氧
4、评估患者的呼吸频率、节律和深度,监测生命体征,尤其是血压八、胸部损伤(气胸)
(一)特点:
胸痛、气促、呼吸困难、休克(二)主要护理诊断:
气体交换受损低效性呼吸型态心排出量削减焦虑
(三)主要护理措施:
1、开放性气胸马上用无菌敷料封闭胸壁伤口
2、实行半卧位,准时更换体位及活动,保证足够的休息3、常规赐予吸氧,保持呼吸道通畅
4、评估并记录患者生命体征及呼吸状况、胸部运动状况5、留意患者有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿等征象
循环系统
一、心力衰竭(慢性)(一)特点:
左心衰:呼吸困难(最早、最常见),活动时加重或发生、咳嗽、咳痰、咯血
右心衰:消化道病症(最常见),水肿、颈静脉征、肝大和压痛(二)主要护理诊
断:
气体交换受损体液过多
活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、赐予2--4L/min的氧气吸入
2、依据患者的心功能状况合理安排休息与活动3、低热量、低盐、高蛋白、维生素丰富清淡、易消化不产气的食物掌握钠盐的摄入
4、监测患者呼吸困难程度、发绀状况、肺啰音的变化等二、心绞痛
(一)特点:
胸骨体中段或上段消灭发作性胸痛或胸部不适、发闷、窒息感、烧灼样痛或钝痛
(二)主要护理诊断:
苦痛
活动无耐力焦虑
学问缺乏:缺乏对疾病预防和用药的学问(三)主要护理措施:
1、观看苦痛的部位、性质、程度和持续时间2、发作时马上停顿活动,取坐位或平卧位,同时舌下含服***甘油
3、苦痛猛烈者遵医嘱赐予止痛剂
4、心绞痛发作时护士应守护在患者身旁,劝慰患者5、生活规律、饮食合理、劳逸结合
6、低热量、低脂肪、低胆固醇、少盐、少糖,适量蛋白质,纤维素和丰富维生素饮食,少食多餐,三餐规律
三、急性心肌梗死(一)特点:
苦痛(最早、最突出)性质部位与心绞痛相像,经休息或含服***甘油后无效发病数天前可消灭胸闷、乏力、心悸、恶心、心绞痛等先兆(二)主要护理诊
断:
苦痛:胸痛
生活自理力量下降有便秘的危急
恐惊
(三)主要护理措施:
急性期应确定卧床休息1--3天,尤其是起病后24小时遵医嘱赐予止痛剂观看呼吸、心率、心律、血压以及胸痛的变化,亲热观看心电图变化,一旦发
现心律失常应准时报告医生
低热量、低脂、低胆固醇、总热量不宜过高,多食富含纤维素和果胶的食物,避开使用刺激性食品,起病后1-3天赐予流质防止便秘,留意饮水,指导床上使用便盆排便,遵医嘱使用长期使用缓泻剂
多与患者沟通,了解患者的需要及其感受四、原发性高血压
(一)特点:
头痛、头晕、头胀、耳鸣、乏力(二)主要护理诊断:
苦痛:头痛
活动无耐力有受伤的危急
学问缺乏:缺乏疾病预防、保健和用药学问(三)主要护理措施:1、指导患者合理安排休息与活动,避开劳累、心情感动
2、低盐(<6g/d)、低脂、低热量饮食,削减脂类摄入,限制动物脂肪、内脏、鱼子
3、定期测量血压、遵医嘱用药
4、保持心态平和,训练自我掌握力量消化系统
一、上消化道出血(一)特点:
呕血、黑便
(二)主要护理诊断:体液缺乏组织灌注量转变
活动无耐力学问缺乏
(三)主要护理措施:
1、急性大出血者确定卧床休息,取平卧位并抬高低肢;呕吐时头偏一侧避开误
吸
2、急性大出血者禁食,少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质3、观看生命体征必要时进展心电监护,观看呕吐物和粪便的色、质、量,记录出入液量
4、大量出血时快速建立静脉通道补充血容量二、急性胰腺炎
(一)特点
饱餐后发生持续性钝痛、钻痛或刀割样痛,阵发性加剧(二)主要护理诊断
1、苦痛:腹痛
2、体液缺乏
(三)主要护理措施
1、卧床休息,腹痛猛烈者,取屈膝弯腰侧卧位
2、禁食1-3天并进展胃肠减压3、监测生命体征,神志
4、遵医嘱赐予止痛剂,禁用吗啡5、快速建立静脉通路,维持循环血量内分泌系统
一、甲状腺功能亢进症(一)特点:
1、怕热、多汗、低热
2、甲状腺肿大
3、突眼
(二)主要护理诊断:
养分失调:低于机体需要量焦虑
有受伤的危急
(三)主要护理措施:
1、供给安静、干净、舒适、凉快、通风良好的休息环境。2、赐予低盐、高热量、高蛋白、维生素及矿物质丰富的饮食,忌食海带、紫菜等含碘丰富的食物,补充含钾丰富的食物,每天饮水2023-3000ml,避开饮酒、浓茶和咖啡
3、睡前涂抗生素眼膏,眼睑不能闭合着掩盖纱布或眼罩4、观看生命体征以及BMR的变化,观看有无甲状腺危象的发生
二、糖尿病(一)特点: