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电离辐射医疗应用中的放射防护
金益和缪剑影
福建省职业病与化学中毒预防把握中心
【摘要】目的通过对国内外医疗照耀放射防护现状的分析,为今后该领域的放射防护工作和争论弄清方向,提出参考意见和背景性意见方法对国外资料及作者长期工作观看的结果进展归纳和分析结论和结果放射防护工作者今后在医疗照耀的适应症、医疗照耀职业人员的剂量限值和削减对公众辐照影响、医疗照耀的剂量评价、医疗照耀的告知同意及照耀治理人员培育等方面进展争论和争取在技术上有所突破。
【关键词】医疗照耀、放射防护
RadiologicalProtectionofIonizingRadiationinMedicalApplication
JinYihe MiaoJianying
〔FujianCenterforPreventionandControlofOccupationalDiseaseandChemicalP〕oisoning[Abstract]Tomakecleartheorientationandproposesuggestionsforradiologicalprotectionforthefuture,thispaperstudiedthesituationofradiationprotectionofmedicalexposure,byvirtueoftheconclusionandanalysisofdataathomeandabroadandtheauthors’long- willdoresearchandtrytomakebreakthroughonindicationofmedicalexposure,doeslimitofmedicalexposureemployees,reductionofinfluenceonpublicexposure,doseassessmentofmedicalexposure,notificationofmedicalexposure,andtrainingofradiationmanagementstaffforthefuture.
[Keywords]medicalexposure,radiologicalprotection
前言
电离辐射的和平应用,当数其在医学领域的应用历史最久、普及最广、影响最大。与其他先进技术一样,电离辐射的应用在给人类带来巨大利益的同时,也不行避开地会带来某种程度的负面影响。因此,自放射线诞生之日起一百多年来,电离辐射的应用,始终伴随着防止与减小辐射危害的放射防护理论和技术的争论与进步,相关法律、法规与技术标准的不断完善。时至今日,放射防护照旧是从电离辐射医疗应用现场所提出的最迫切的需要。
电离辐射在现代医学领域中,已进展为相对独立的X射线诊断学、核医学和放射肿瘤学三大现代医学学科。这些学科在疾病的预防与诊断治疗中发挥了独特作用,已成为现代医学不行缺少的重要组成局部。但社会和公众仍对电离辐射能供给更多更好的诊疗技术而寄与极大的期盼。就放射性医疗工作者与的诊疗技术研发者的整体而言,对于的医疗技术导入的关心程度,远大于对技术引进所伴随的危急与安全问题的关心。与诊疗技术本身的争论相比,与其相关的安全争论显得相对的缺乏。因此,为了电离辐射更有效更安全地应用于医学诊疗,有必要对电离辐射医疗应用的放射防护现状与争论方向加以探讨和生疏。
电离辐射医疗应用的特征
电离辐射的医疗应用是以治疗和诊断为目的,把有辐射危害的放射线有意识地直接对患者进展
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作者简介:金益和(1943年-)男籍贯上海市原子核物理专业福建省ODC主任技师
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外部照耀,或者把放射性物质作为医药品或试剂用于患者,给以体内照耀。与外科手术与内服药物以及胃镜一类的内窥镜一样,医用放射线尽管会给患者带来了确定程度的危急和苦痛,但在符合临床的安全基准的前提下,它可以用于治疗和诊断疾病。对于患者而言,为了维持生命和安康,急迫地期盼着其的疗效与准确的诊断结果,从而忍耐着其所带来的某种程度的苦痛和无奈地承受这种医疗行为所伴随着的危急。作为医务工作者,尤其是放射防护工作者应当以放射防护和临床的安全基准为依据,像慎重地对待手术的危急性和药物的副作用,但很难将危急性和副作用降为零一样,在对于电离辐射医疗应用时,在取得满足的疗效和诊断效果的同时,使辐射危害降到临床的安全基准范围内。
从医学临床和放射卫生的观点,患者为了治疗和诊断的目的所承受的照耀为特别照耀,并称之为“医疗照耀”。它的最大特征就是使用在其他放射性应用领域里不能对人进展照耀的电离辐射应用于患者或受检者。
医疗照耀的放射防护
从上述电离辐射医疗应用的特征可以理解,在医疗领域的放射性安全的目的,并不在于不恰当地限制对患者的必要的放射性诊疗,而是以科学为依据,合理地保证全部涉及放射性诊疗人员的安全。下面以放射防护的观点来分析电离辐射医疗应用中的放射防护问题。
医疗照耀的适应症
医疗照耀是为了实施必要的放射性诊疗而对患者本身所进展的特别照耀。施于患者的电离辐射目的是为了猎取诊断所必需的信息或治疗目标器官或组织。因此,医疗照耀是针对患者所必要的照射,而不是可无限制削减的照耀。但并不是可以无抑制地扩大医疗照耀适应症。例如,一般认为需进行放射治疗〔核医学治疗除外〕的占癌症病人的60%左右[1],实际上有的医疗机构可能还会超过这个比例。从放射防护三原则、临床医学的基准推断,放射治疗率是否这样高?在这60%左右的癌症病人中,是否有非医疗照耀而取得同样或更好疗效的治疗方法?日本对放射治疗的适应症有严格的界限[3],放射治疗率远低于60%。同样,对于放射诊断而言,目前我国的医疗机构普遍存在过度使用放射技术和使用放射技术的“高级化”倾向。在常规体检中,一般都有X射线胸透工程;在疾病诊断中也把射线技术作为常规技术手段,但阳性诊断率却明显低于医疗照耀受严格把握的国家。另外,对可以用X射线简洁到达诊断目的受检者,动辙令其进展CT检查,甚至正电子断层扫描,不仅增加病人受照剂量,也增加了个人和社会的经济负担。
放射防护三原则是带有普遍性的,医疗照耀必要性要以医疗基准为依据,但也必需遵从防护三原则。对于放射防护工作者来说,虽然在医疗领域中把利益与代价定量化有确定的困难,但也应当进展根底性的争论和调查。尤其要针对以下的常见现象制定切实可行和有效的法律、法规和技术标准:
把尚处于科学争论或医学试验阶段的电离辐射诊疗技术工程,或尚未普遍得到国内外权威机构论证和行政主管部门准入的方法直接应用于常规医疗照耀;
以创收或谋利为目的,过度使用放射技术,扩大医疗照耀适应症等违反医师职业道德的医疗行为;
制定医疗照耀工程适应症的技术标准或标准;
制定类似于***物的严格的医疗照耀行政治理标准等。
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对医疗照耀职业人员的放射防护
诊疗职业照耀某种程度是不行避开的
在给患者进展外照耀或给与放射性药物诊疗时,对辐射源所在区域,按有关的放射性的法规或标准划分出不同剂量级别的治理区域。从事医疗照耀的医师、护士、技师等相关人员与承受放射性诊疗的患者在实施医疗行为时必需要建立某种医患关系和进展诊视、治疗、护理等临床上的互动。这样就不行避开进入放射性治理区域。所以医疗辐射应用中职业照耀某种程度是不行避开的,要求防护设计保证医疗照耀工作场所的辐射水平与本底值全都,明显是不科学、不合理的,但完全可以把握或削减到合理的可承受的水平。
对于放射防护工作者不仅要在放射防护设施的设计及验收阶段,对其进展严格的技术审查和防护效果的检测,而且要科学、标准、真实地告知医疗职业人员,准确把握各治理区域辐射场的性质及辐射水平、留意事项及相关的放射防护学问。但再好的防护设施、再完善的防护措施的其防护效果都不是确定的,必需除技术上的措施外,制定行政、治理上的措施相协作。对诸如从事X射线介入手术等医疗行为而受到相对较高辐射的医疗职业人员,争论相应的放射防护技术,已成为防护工作者面临的热点和难点问题。
职业人员的剂量限值
ICRP根本报告书和我国的《电离辐射防护与辐射源安全根本标准》〔GB18871-2023〕的限值标准均以年有效剂量为单位,也有为数不多的专项标准提出了剂量率的限值。年有效剂量是照耀剂量的最高限值,而不是最优化限值,其与潜在照耀的把握无关,也与如何干预无关,因此在放射防护设施的设计时,对公众和放射工作人员的有效剂量给以约束。我国根本标准对废弃放射源所致的辐射剂量限值提出相对于年剂量限值10~30%的剂量约束值,但ICRP正在考虑将此约束值推广到全部放射源。
在评价防护设施设计和人员受照剂量时,放射防护人员感到困惑是,年有效剂量是不行测量值,现场防护检测的是剂量率值。必需参照辐射源工作负荷与空间因子、人员滞留因子等因素再计算出相关人员的年有效剂量。在检测现场引起在场职业人员留意的也是仪表的剂量率读数。对于一般职业人员,都有一个自然辐射本底剂量率的概念,对于超过此值的辐射水平,会造成对辐射生物效应仅一知半解的职业人员的心理负担,甚至恐慌感。对于工作负荷较轻,年有效剂量较低但瞬时剂量率较高的照耀类型,尽管工作人员的年有效剂量远未到达法定限值,但因现场检测的剂量率较高,可能是本底的几十倍到几百倍,超过了工作人员的心理承受力气,会造成确定程度的社会担忧。因此有必要对现场的空气吸取剂量率进展适当的把握。
从上述分析可以看到,当前放射防护人员应从最优化的原则,对不同状况提出与之相适应的年有效剂量约束值,既不需要过大的经费投入,又可对职业人员的潜在照耀、技术标准的修改留有充分的延长余地。另外着重要处理好医疗照耀剂量率的把握值水平,制定便于操作实施的技术标准。既不会造成建设单位业主的不行承受的追加投入,又可削减工作人员和公众心理压力,促进医疗照射的进展。
公众辐照剂量
就我国目前的经济和医疗水平而言,县级以上公立医院可能已找不到没有放射性诊疗设备的单位。使用牙科X射线机的诊所遍布城市的大小街区。即便是设置放射治疗、核医学科室的大型医疗机构,也大多在人口集中的城市中心区域,各种放射设备及其废气、废液排放口的四周往往是公众
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的生活、生产或活动区域。另外,对于使用放射性药物或试剂的患者或受检者,在体内尚残留确定量的放射性核素的状况下出院,也会给其四周公众和家人以放射性辐照。
因医疗照耀对公众造成辐照的放射防护争论课题,除与上述职业人员一样的问题外,还有与如核医学科类使用开放型放射性同位素相关标准的修改、制定与争论的任务。例如,几经修改的《临床核医学卫生防护标准》〔GBZ120-2023〕对于核医学科的废气排放,要求“合成和操作放射性药物所用通风橱,工作中应有足够的风速〔一般应不小于lm/s〕。排气口应高于本建筑物屋脊,并设有活性炭过滤装置或其他专用过滤装置,排出空气浓度不应超过有关法规标准的限值。”
首先,无法理解的是,既然要求“排出空气浓度不应超过有关限值。”,也就是排放是符合环保要求的,那为什么还要“排气口应高于本建筑物屋脊”?在现代高楼林立的城市环境中能办都办得到吗?对于通风橱,既要求“风速应不小于lm/s”,又要求“并设有活性炭过滤装置或其他专用过滤装置”。不知道该标准的制定者和“标委会”的审核者们有否作过周详的调研和试验:“操作放射性药物的通风橱”到底有多少放射性核素集中到空气中,说得更专业一些,操作各种不同种类、不同物理化学形态的放射性核素时,其集中率各为多少,有无必要对全部“合成和操作放射性药物的通风橱”统统按上述标准来要求?不同粒径的活性碳对空气中各种不同核素的吸附率及其随时间和环境条件的变化规律如何?实际使用时如何处理活性碳?活性碳的粒径和吸附效率与通风橱口的风速〔即流量〕的冲突如何解决?全国各地核医学科的排风过滤装置到底有多少是名符其实地在有效地运转?等等。对于国家级的技术标准除了要求符合国家有关法律法规、卫生政策和方针,适应疾病预防把握、诊疗和卫生监视的需要,具有充分的科学依据,技术先进、经济合理外,更要留意切实可行,否则就会形同一纸空文。依据作者的观看,目前大多数医疗机构的核医学科要么未按上述标准要求进展废气排放的设计,要么搞一些知名无有用的过滤装置来应付检查,审管部门根本是采取“视而不见”的方式处理。
再如,该标准对承受131I治疗的患者,在出院时体内允许最大活度为400MBq。这样的体内残留
131I,对公众可能的辐照剂量按现行根本标准和约束剂量是很难承受的。因此为了削减因医疗照耀对
公众造成的剂量,制定切合实际、可行的技术标准,是放射防护工作者面临的迫切任务这一。
医疗照耀的剂量评价
医疗照耀的剂量评价是执行防护三原则的根底,也是进展诊疗效果评价和处理医疗事故的根本依据之一。目前主要存在的问题,一是剂量测量的方法与精度。应尽快出台包括各类诊疗工程靶器官辐照剂量的测量与核实的方法,编制使用仪器、测量程序、误差分析、根底理论等标准性文件或操作手册。还有就是剂量评价中所用的单位较混乱,放射防护学使用的是专用单位,而从临床的角度的是照耀部位脏器、组织的吸取剂量,对于职业人员常会造成误会,甚至造成推断或评价的错误。
医疗照耀的告知同意
医疗照耀与其他医疗行为一样,应依据临床上的推断并从放射防护的角度,依据不同的对象,深入浅出地向患者说明让其进展医疗照耀的必要性、牢靠性、安全性、可能带来的副作用和后遗症、所需的医疗费用等,并依据医疗照耀的特别性向患者说明相关的留意事项及必需遵守的某些对其个人带来确定不便利的行为约束。应让患者心悦诚服地承受医疗照耀,并在医疗行为实施过程中予以充分的协作。如日本国对医疗照耀设有特地的“相谈室”,作为医疗照耀医患双方充分的沟通的渠道,使患者理解、承受医疗照耀,并在整个医疗过程中给与良好的协作。就我国目前状况来看,对于放射性诊断,除正电子断层扫描一类高费用的工程外,根本上都当作常规工程来处理,只有在患者主
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动提出疑问时,向其作简洁解释,一般不作医疗照耀稍具体一些的解释。
对于放射治疗,由于大多数工程涉及较高的医疗费用及其治疗过程的特别性,患者及其家属会主动提出一系列的疑问,有关主管医师也会进展一些解释。但一般医疗机构,除了向病人作广告式的放射治疗疗效介绍外,更具体的就是说明收费标准。有的医疗机构还要与病人签署类似于“霸王条款”式的“手术同意书”一类的医疗协议书。患者和其家属出于对治愈疾病,恢复安康的猛烈愿望和对医疗机构和医生的信任,大多都会“签字画押”,但大多持七分的无奈和疑虑,并在整个治疗过程中始终存有确定的恐惊和担忧。这样,不仅给患者及其家属造成严峻的心理负担,不能自觉、主动地协作治疗,从而也势必影响治疗效果。如消灭不良或一些未预料的后果时,甚至可能实行一些非理性的行为,造成医疗机构的困惑和恶劣的社会影响。
由于我国对医疗照耀医师的资格要求与欧美不同[2]、[3],或者说“门槛”较低。医疗机构的医疗照耀学科的医护人员,即使对自己医疗行为具有超群的专业技术水平格外自信,但对核物理、放射生物、剂量学等专业学问感到自愧,对有关的法律法规更是一知半解。同样放射防护工作者的医学诊疗专业学问也大多处于科普级水平。这样,不管是医生还是防护工作者对患者的医疗照耀的解释与说明都是不够完整和充分的。因此,对医疗照耀的医师和放射防护人员的多专业的培育或培训,甚至是双学历、多学历的要求也是现行急迫需要解决的问题。
培育医疗照耀治理人员
医疗照耀是目前世界范围内唯一的被全球公众完全理解与承受的放射性应用,其对人类的奉献与其他辐射应用相比也无出其右者。但医疗照耀是直接用于人体的照耀,正像如前所述那样,对其安全性的要求不仅来自患者和相关医疗人员,还包括他们的家属和直接、间接可能受到医疗照耀及其后果影响的全部公众。为了提高医疗放射性应用的广义安全性,对放射防护专家而言,如何培育充分理解医疗照耀应用,有较高放射防护专业水平并可确定程度参与临床医疗行为,生疏有关法律、法规的医疗照耀治理人员是当务之急。
小结
医疗照耀的安全性是放射防护专家所专注的问题,也已成为宽阔人民群众关心的热点问题。但是,从上所述,目前医疗照耀放射防护的现状尚不能满足职业人员、防护人员、患者和公众的要求,有时甚至会引起误会和担忧,需要在医疗照耀适应症、职业人员的剂量限值和对公众辐照影响、剂量评价、医疗照耀的告知同意及治理人员培育等方面进展争论并争取在法律法规、技术标准制定和防护技术上有所突破。另外需要强调的是,一起放射事故,一件放射性诊疗的错误,都为对辐射医疗应用带来很大影响。期望医疗照耀防护与安全的争论永久以患者为中心,从医疗现场的需要动身,与医疗照耀的实践相结合。
参考资料
[1]金益和、、;6(5):47
[2];44〔1〕:16
[3]《放射诊疗治理规定》〔中华人民共和国卫生部令第46号〕