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手术风险评估表
xxx医院手术风险评估表
科室:床号:姓名:____住院号:日期:年月日
拟实施手术名称:
1、手术切口清洁程度
I类手术切口(清洁手术)□
0
III类手术切口(清洁-污染手术)□
1
手术野无污染;手术切口周边无炎症;
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;
患者没有意识障碍
开放、新鲜且不干净的伤口;
前次手术后感染的切口;
手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口(相对清洁手术)□
0
IV类手术切口(污染手术)□
1
上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或
经以上器官的手术;
患者进行气道、食道和/或尿道插管;
患者病情稳定;
行胆囊、***、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
2、麻醉分级(ASA分级)

P1:正常的患者;除局部病变外,无系统性疾病□
0

□
P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病□
0

□
P3:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力□
1

□
P4:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全□
1

□
P5:病情危重,生命难以维持的濒死病人□
1
P6:脑死亡的患者□
1
4、手术持续时间
T1:手术在3小时内完成□
0
T2:完成手术,超过3小时□
1
急诊手术□
手术风险评估结果:手术切口清洁程度(分)+麻醉ASA分级(分)+手术持续时间(分)=分,NNIS分级:0-□1-□2-□3-□
医生签名:
随访:切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□切口感染:浅层感染□或深层感染□
主管医生签名:年月日
注:1、在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后,分值相加即可完成。2、手术风险评估分级(NNIS分级)>2时,必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊。