文档介绍：2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南
2010年AHA/ASA自发性颅内出血诊疗指南 2010-10-13 03:53
2010年AHA/ASA自发性颅内出血诊疗指南
赵文娟(译)
自发性颅内出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是全球范围内致残和致死的重要原因之一,虽然很大程度上是由于ICH缺乏特异性的靶向治疗,但也与临床医生对于ICH的干预,手术的目标和成功率知之甚少有关,最近的研究证实:少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以提高的长期生存率,从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率;即使没有特异性的治疗方法,综合的医学干预对ICH的死亡率亦有着直接的影响。2010年AHA新指南是2007年指南的更新,如对血压、血糖控制,凝血障碍以及抗血小板治疗患者的处理,外科适应症以及在再出血的预防都有更新。该指南旨在让临床医生明白,临床决策的正确与否对ICH患者的预后起着决定性作用。另外,新指南还旨在提供基于证据的决策框架。图l为应用的建议分类和证据水平
院前管理
ICH是一种急症,ICH的快速诊断和评估至关重要,因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见;院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现,超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分(GCS)将下降超过2分,该组人群死亡率大于75%。
院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的
具有诊疗ICH条件的医疗单位,其次,院前急救人员还应了解发病时间(或患者最近被发现正常的时间)和病史,用药情况。
急诊室管理
每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案,这一点极其重要;诊治ICH必须的资源包括:神经病学、神经影像学和神经外科学的协作,关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生;在急诊室,面对ICH患者,医生、护士的工作应平行开展,恰当的医疗措施应该以最快的速度实施,并同时进行有效地病情评估。神经影像学
突发局灶性神经症状提示脑血管病变,但是,单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的;呕吐,收缩压≥220mmHg,严重头痛,昏迷,或不同程度的意识丧失,在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH。但这些均无特异性,因此神经影像学证据是必须的,CT和MRI都是很好的选择,CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感,而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。因此,从症状发生到初次影像学检查的时间越短,后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大;血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆;CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风 1
险高的重要证据;MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因(包括动静脉畸形,肿瘤,moyamoya和脑静脉血栓形成)都比较有效;如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变,应该考虑血管造影
;下述情况提示存在颅内出血为继发性::以头痛为前驱症状,神经病学上的(neurological),或全身症状;:蛛网膜下腔出血,非圆形血肿,初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度,或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成,应该考虑MR或CT静脉造影。
建议:
(CT或MRI)来鉴别缺血性中风和ICH(Ⅰ级推荐,A级证据)。
(Ⅱb级推荐,B级证据);如果临床表现和影像学检查可疑,增强CT、增强MRI、MR血管造影、CT血管造影或静脉造影,静脉造影对发现潜在器质性病变(包括血管畸形,肿瘤)具有一定价值(Ⅱa级推荐,B级证据)。 ICH的诊治
止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
潜在的凝血异常,如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物治疗的病史,且随着华法林用量的增加,这一比例随之增加;因此,识别潜在的凝血异常对治疗策略的制定非常重要。
对于口服抗凝药物治疗并发生致命性出血,如颅内出血的患者,总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP),目前建议早期联合应用凝血酶原复合物(plex concentrates, PCCs)及重组凝血因子VIIa。凝血酶原复合物是血浆来源的凝血因子提取物, PCCs被推荐用于纠正口服华法令引起的凝血异常。
重组FVIIa被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者,已经成为治疗自