文档介绍：1
脑出血的诊疗指南
汉滨三院杜随扬
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诊断
①常于体力活动或情绪激动时突然发病。
②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高
③病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
④多有高血压病史。
⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。
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鉴别诊断
①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。
②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅CT无出血性改变;
③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅CT可发现血肿;
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内科治疗
(1)应保持安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理,保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时,然后酌情安放胃管。
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(2)水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿量十500m1计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加入液量。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。。
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(3)控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在48h达到高峰,维持3—5d后逐渐消退,可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节.
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可选用:
①甘露醇:可使血浆渗透压在短时间内明显升高,形成血与脑组织间的渗透压差,当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分,约8g甘露醇可带出100ml水分;用药20—30分钟后ICP开始下降,可维持4—6小时;通常用20%甘露醇125—250m1,每6—8h一次,疗程7—10d;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,但症状缓解是暂时的,只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用;
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②利尿剂:速尿较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,每次40mg,每日2—4次,静脉注射;
③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500m1,每日1次,静脉滴注,3—6小时滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇和缓,用量过大或输液过快时易发生溶血;
④10%血清白蛋白:50—100m1,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用,可提高胶体渗透压,作用较持久;
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⑤地塞米松:可降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能,用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用;对病情危重者可早期短时间应用,10—20mg/d,静脉滴注。
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(4)控制高血压:脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应,当ICP下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾,应及时给予多巴***、阿拉明等。