文档介绍：重症急性胰腺炎护理查房
ICU 钟玉婷
病史
一般资料:罗银平,男,35岁,农民
住院号:20360449
疾病诊断:重症急性胰腺炎,高脂血症
既往史:3年来有多次急性胰腺炎发作病史,有肾结石病史,否认食物药物过敏史
一般病史:患者因“上腹痛1天”,,予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等对症处理,,经家属同意转入ICU治疗。
入科查体:意识模糊,双侧瞳孔对称3mm,光反应迟钝。呼吸急促,30次/分,双肺呼吸音粗,心律齐,心率120次/分,腹隆,腹肌紧张,未及包块,叩诊呈鼓音,全腹压痛(+),反跳痛(+),肠鸣音减弱,移动性浊音(+)。
辅助检查:血常规:WBC ^12/L,RBC ^12/L,Hb 92g/L,PLT 67x10^9/L,生化:总胆红素 ,Alb ,ALT 39U/L,BUN ,Cr 509umol/L,AMY 621U/L,K ,Na ,PCT-Q >10ng/ml。肝胆脾胰肾彩超示:肝脂质沉积,胰腺肿大伴周边少量积液。心电图示:窦性心动过速。
入科治疗:禁食,留置导尿,留置胃管,胃肠减压,气管插管,机械通气+高频吸氧,泰能抗炎,沐舒坦化痰,洛赛克制酸护胃,丽枝雪抑制胰腺分泌,乌司他丁抑制炎症反应,补液及电解质,控制血糖等对症支持治疗。输注白蛋白针、胶体等扩容补液,加强利尿。同时进一步完善相关检查。
病程:
呼吸急促,双下肺呼吸音低,腹隆,腹膜刺激征明显,肠鸣音减弱,移动性浊音(+),予禁食、特级护理、气管插管,机械通气、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治疗;
予留置胃管,胃肠减压;出现多脏器功能不全,尿量持续减少,肌酐明显偏高
肺部闻及湿罗音,胃肠减压管引流出大量的气体,下肢出现水肿;病情危重,家属要求自动出院
护理评估
:病人一般情况,饮食、生活习惯,个人嗜好,手术外伤史、用药、家族史等
:局部、全身症状体征、辅助检查
护理诊断/问题
、呕吐、胃肠减压、严重腹膜炎症、体液分布异常等有关
、镇静镇痛药的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔积液等有关
、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加等有关
、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关
、肾衰、ARDS、出血、胃肠瘘等
护理目标
,生命体征平稳
、拔除ET进行自主呼吸,呼吸平稳,血气结果改善