文档介绍：高血压患者随访记录表
姓名: 编号:
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
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其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
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/
/
体质指数
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/
/
/
心率

其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
/
/
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日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用药
情况
药物
名称
用法
用量
高血压分型(中医)
健康评价与指导
下次随访日期
随访医生签名
患者(监护人)签字
联系电话
高血压常见辩证分型
(一)阴虚阳亢证
主证:头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。
次症;面红耳赤,肋痛口苦,便秘溲黄,五心烦热,口干口渴。
舌脉:舌红少苔,脉细数或脉细 
(二)气血两虚证
主症:头晕时作、少气乏力 
次症:动则气短,头部空痛,自汗或盗汗、心悸失眠 
舌脉:舌质淡,脉沉细无力 
(三)痰淤互结证 
主症:头重或痛 
次症:头重如裹,胸腕痞闷,胸痛心悸,身重困倦。手足麻木 
舌脉:苔腻脉滑 
(四)肾精不足证 
主症:心烦不寐、耳鸣腰酸 
次症:心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。 
舌脉:舌淡暗,脉细大无力 
(五)肾阳亏虚证 
主症:背寒恶风,腰膝酸软 
次症:头痛遇冷加重,手足发冷,夜尿频数。
舌脉:舌淡,脉沉细
(六)冲任失调证
主症:妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。
次症:心烦、失眠、肋痛。 
舌脉:舌淡暗,脉弦细
个人基本信息表
姓名: 编号:
性别
0未知的性别 1男