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产品中文名称__________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址:
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌─────┬───┬────────────────────────────────────────┐│产品名称│中文│││ ├───┼────────────────────────────────────────┤│ │英文││├─────┼───┴────────────────────────────────────────┤│产品类别│ 非特殊用途化妆品│├─────┼───┬────────────────────────────────────────┤│生产企业│中文│││ ├───┼────────────────────────────────────────┤│ │英文│││ ├───┼────────────────────┬──────────────┬────┤│ │地址││生产国 │││ │ ││(地区)│││ ├───┼───────────────┬────┴─────────┬────┴────┤│ │联系电│ │联系人 │ ││ │ 话 │ ││ │├─────┼───┼───────────────┴──────────────┴─────────┤│委托代理单│名称│││位├───┼────────────────────────────────────────┤│ │地址│││ ├───┼─────┬───────────────────┬──────────────┤│ │联系电│ │联系人│││ │ 话 │ │ │││ ├───┼─────┼───────────────────┼──────────────┤│ │传│ │邮编│││ │ 真 │ │ ││├─────┼───┼─────┴───────────────────┴──────────────┤│在华责任单│名称│││位├───┼────────────────────────────────────────┤│ │地址│││ ├───┼──────────┬─────────┬───────────────────┤│ │传真││ 邮编 │ ││ ├───┼──────────┼─────────┼───────────────────┤│ │联系电││ 联系人 │ ││ │ 话 ││ │ │├─────┴───┴──────────┴─────────┴───────────────────┤│ 保证书 ││本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据││ 均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 ││││││ 生产企业(签章)法定代表人(签字) ││年 月 日 │││││├──────────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的内打“√”)││1、进口非特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 ││2、产品配方││3、产品质量标准││4、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告及相关资料 ││5、产品原包装(含产品标签)。拟专为中国市场设计包装上市的,需同时提供产品设计包装(含产品标签) ││6、产品在生产国(地区)或原产国(地区)允许生产销售的证明文件 ││7、来自发生“疯牛病”国家或地区的产品,应按要求提供官方检疫证书 ││8、代理申报的,应提供委托代理证明 ││9、可能有助于产品备案的其它资料 ││10、另附未启封的产品1件 │││││├──────────────────────────────────────────────────┤│如果产品的原产国即实际生产国(地区)与上述生产企业不同,或存在多个国家生产的,或有多个在华责任单位的││,请填写此项。 ││产品实际生产企业名称: ││产品实际生产企业地址: ││产品实际生产企业所在国:││生产企业与产品实际生产企业之间的关系委托生产同属一个集团 ││其它在华责任单位: ││││││其它需要说明的问题:│││││└──────────────────────────────────────────────────┘