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成都市长期照护保险失能评估人员申请表
姓名
白璨
性别
男
民族
汉
年龄
36岁
工作单位
成都市新都区清流镇卫生院
学历及专业
临床医学大专
职称
医师
联系
:座机:83074120
通讯地址
成都市新都区清流镇清渔街93号
工作简历
2000年3月—2007年12月 武警攀枝花支队市武警医院全科医师
2023年5月-2023年1月成都市置信集团培训学校 校医
2023年1月-2023年3月 成都市郫县红光镇佳苑社区卫生效劳站 全科医师
2023年9月至今成都市新都区清流镇卫生院全科医师
从事过何种
鉴定工作
机构
推举意见
〔盖章〕
年月日
长期照护保险资格评定委员会
意见
〔盖章〕
年月日
附件2
姓名
性别
民族
年龄
工作单位
学历及专业
职称
联系
:座机:
通讯地址
工作简历
从事过何种鉴定工作
医疗机构
推举意见
〔盖章〕
年月日
长期照护保险资格评定委员会
意见
〔盖章〕
年月日
成都市长期照护保险失能评定专家申请表
附件3
成都市长期照护保险失能评估人员推举表〔卫生系统〕
单位名称:〔盖章〕
序号
单位名称
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
工作年限
联系
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-7-
10
-8-
附件4
成都市长期照护保险失能评估人员推举表〔民政系统〕
单位名称:〔盖章〕
序号
单位名称
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
工作年限
联系
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附件5
成都市长期照护保险失能评定专家推举表
单位名称:〔盖章〕
序号
单位名称
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
工作年限
联系
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-9-
附件6
成都市长期照护保险评估机构申请表
机构名称
机构等级
机构地址
机构法人
业务联系人
联系
申请机构类别
成都市长期照护保险评估机构
申请机构
意见
〔盖章〕
年月日
属地经办机构
推举意见
〔盖章〕
年月日
-10-
附件7
成都市长期照护保险复评机构申请表
机构名称
机构等级
机构地址
机构法人
业务联系人
联系
申请机构类别
成都市长期照护保险复评机构
申请机构意见
〔盖章〕
年月日
属地经办机构
推举意见
〔盖章〕
年月日