传染病流行病学调查表.doc

文档介绍：传染病流行病学调查表
1、一般情况:
: 年龄: 性别: 职业:
: 单位住址及电话:
2、临床症状
:(1)是(2)否 : (1)有(2)无
:(1)出疹(2)黄染(3)结痂
(4)出血(5)完好 : :
:(1)有 :(1)有 :(1)有
(2)无
(2)无
:(1)有 : :(1)有
(2)无
: :(1)是(2)否 :(1)是(2)否
:1)稀水样便(2)脓血样便(3)粘液便
(4)成形便
: :(1)有(2)无
(2)无(2)无
:(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3)正常
:
:(1)喷射状(2)其他
、腹泻、呕吐三者先后联系:
:
:(1)有(2)无
:(1)有(2)无
:(1)有(2)无
:(1)有(2)无
:
:(1)有(2)无
:
:
3、实验室检测:
:红细胞,白细胞,中性粒,淋巴;
血小板
:
:肝功;肾功
X线检查:
:
4、流行病学调查:
:(1)有(2)无