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糖尿病为慢性终身身性疾病,目前,,该病大多采取饮饮食控制、口服降降糖药物及注射胰胰岛素的综合疗法法。而胰岛素注射射是糖尿病治疗的的主要方法,患者者需较长时间或终终身使用。糖尿病病住院患者皮下注注射胰岛素流程包包括:医嘱下达、、医嘱查对、中心心药房取药、病区区护士储存、注射射胰岛素、注射后后的护理等环节。。由于整个环节流流程较多,加之糖糖尿病患者治疗的的长期性,所以在在使用过程中,易易导致各种不安全全因素,造成胰岛岛素使用不当。本本研究自2015年11~12月应用失效模式及及效应分析(FMMEA)对糖尿病病患者住院期间注注射胰岛素流程进进行了分析优化。。寻找可能导致差差错的环节及原因因,提出优化的制制度和措施,追踪踪整改的效果,使使糖尿病住院患者者注射胰岛素流程程不断完善并得到到持续改进。结果果系统性改进各关关键流程后,失效效模式的危机值及及注射胰岛素缺陷陷发生率得到明显显下降。
前言
HealthcareFMEA工作单一
步骤1:选择需要检视的的流程。(阐述理理由并明确界定该该流程的范围)
本失效模式与效应应分析着眼于对糖尿病患者胰岛岛素注射安全管理理的应用的流程。
流程范围:自主治治医师床边诊断胰胰岛素治疗到患者者注射胰岛素完毕毕。
本流程属于高风险险流程:1、一旦发生错误,,可危及患者安全全及生命。
2、等级医院评审标标准中对高危药品品使用管理有严格格要求。
检核以下条件:
□警讯事件显示该事事件会危及病人安安全
∨内部异常事件报告告显示经常发生或或高严重度
□外部的资料显示示该事件经常发生生或高严重度
□欲导入一个新系系统或新流程
其他无
步骤2:组成团队
FMEA团队名称晨曦团队
HealthcareFMEA工作单
开始日期2015-10-25预定结束日期2015-12-15
团员名单1赵鹏5孟丽丽
2吴艳春6姚凤霞
3闫瑞英7赵小杰
4马欣
组长康康玮副副院长
负责记录人员于宁
步骤3绘制流程图
HealthcareFMEA工作单
一、绘制主流程图图
医嘱班
处理医嘱
药师调剂
护理人员
取药
医生
开具医嘱
护理人员
给药
A
B
C
D
E
二、绘制次流程
医生开具医嘱次流流程
A
A1:主治医师查房
A2:住院医师开具电子子医嘱
A3:住院医师确认并提提交
A1-1:告知住院医师并记记录
B
二、绘制次流程
B
电脑显示新医嘱
处理医嘱
核对
是否有误
否
是
医生
重新
开具
医嘱
A2
转抄
执行单
提交医嘱
C
B1
B2
B3
B4
B5
医嘱班护士处理医医嘱次流程图
二、绘制次流程
药师调剂次流程图图
C
C1:药师打印取药单
C3:通知病房护士领药
D
C2-1:双人核对
C2-2:取药
C2-3:再次双人核对并签签字
二、绘制次流程
护士领药次流程图图
D
D1:接到领药通知
D2:护士取药
D3:药物取回
E
D2-1:核对给药单
D2-2:核对药物
D2-3:双方确认
D3-2:装注射装置、贴床号、姓名
D3-1:放冰箱、贴床号、、姓名
D3-3:固定位置放置
D3-4:发现非本科室药物物退回药房
二、绘制次流程
E
护士给药次流程图图
E1:核对执行单
E2:取药
E3:注射
E4:物品处理
E5:观察疗效
E2-1:双人查对
E2-2:取药
E3-1:核对胰岛素类型和和注射剂量、注射射时间及患者身份份
E3-2:预混胰岛素需充分分混匀
E3-3:安装胰岛素注射笔笔用针头
E3-4:检查注射部位及消消毒
E3-5:根据胰岛素注射笔笔用针头的长度
明确进针角度
E3-6:抽取相应胰岛素剂剂量
E3-7:胰岛素注射
E6:健康宣教