HFMEA实战案例.ppt

文档介绍：HFMEA实战案例
二、绘制次流程
药师调剂次流程图
C
C1:药师打印取药单
C3:通知病房护士领药
D
C2-1:双人核对
C2-2:取药
C2-3:再次双人核对并签字
二、绘制次措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
B2护士处理医嘱
2.
可能失效模式
转抄医嘱错误
3.
造成失效的原因
字迹潦草
抄写不完整
药名用简称
书写错误
4.
严重程度
4
3
3
4
5.
发生频率
3
1
2
1
6.
严重指数
12
3
6
4
7.
决策（行动或停止）
行动
停止
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
9.
描述所采取的行动内涵
书面要求
10.
成效量测
转抄医嘱错误数
11.
负责人
马欣
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
Healthcare FMEA工作单
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
C2药师调剂按取药单摆药
2.
可能失效模式
取药错误
3.
造成失效的原因
未核对
责任心差
药名相似
包装相似
4.
严重程度
4
3
3
3
5.
发生频率
1
1
3
3
6.
严重指数
4
3
9
9
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
行动
行动
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
不同标识、分别放置
颜色标识、固定放置
10.
成效量测
取错药品数量
取错药品数量
11.
负责人
姚凤霞
姚凤霞
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
C2药师调剂按取药单摆药
2.
可能失效模式
取药错误（2）
3.
造成失效的原因
超过药品有效期
一种药品多个厂家
4.
严重程度
4
3
5.
发生频率
1
3
6.
严重指数
4
9
7.
决策（行动或停止）
行动
行动
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
登记在册、按效期摆放、先放先用
按厂家分别放置
10.
成效量测
超过药品数量
发错药品数量
11.
负责人
姚凤霞
姚凤霞
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
D2护士取药
2.
可能失效模式
取药错误
3.
造成失效的原因
未核对清单
未核对药品
未双人核对
4.
严重程度
2
3
2
5.
发生频率
1
1
1
6.
严重指数
2
3
2
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10.
成效量测
11.
负责人
12.
管理阶层是否同意该措施
Healthcare FMEA工作单
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名
2.
可能失效模式
装错胰岛素笔芯
3.
造成失效的原因
责任心差
种类不清楚
未认真查对
注意力不集中
外观相似
4.
严重程度
3
4
4
3
4
5.
发生频率
1
3
2
1
1
6.
严重指数
3
12
8
3
4
7.
决策（行动或停止）
停止
行动
行动
停止
行动
8.
行动（排除、控制、接受）
排除
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
专项培训
双人核对
使用不同颜色标识
10.
成效量测
专项考试
装错数量
专项考试
11.
负责人
孟丽