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腰痛病诊疗方案(总14页)
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腰痛病诊疗方案
一、【病名】
腰痛病是因肝肾亏虚,不能濡养筋骨而致筋骨退变,兼有感受
风寒湿等外邪侵袭,或有扭闪挫伤及慢性劳损等外因,从而导致经
络痹阻,出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病,相当于西
医的腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症(LumbarIntervertebralDisc
Protrusion,LIDP)是因腰椎间盘发生退行性变,并在外力的作用
下,使纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根而引起腰痛及下
肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。好发于青壮年,发
生部位以第4~5腰椎间盘突出最为常见。
二、【诊断依据】
参照1994年国家中医药管理局发布的(中医病证诊断疗效标
准)和胡有谷主编《腰椎间盘突出症》。
(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者有慢性腰痛
史。
(2)常发生于青壮年。
(3)腰痛常向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼
痛加重。
(4)脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下
肢放射,腰活动受限。
(5)下肢受累神经支配区有感觉过面或迟钝,病程长者可出现肌
肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,足
拇趾背伸力减弱。
(6)影像学检查:.
X线正位及侧位片检查有不同程度的生理曲度和椎间隙的改
变;CT检查可显示腰椎椎间盘突出的部位与程度。无后纵韧带钙化
及各种原因所致的椎管狭窄症等并发症,并能排除脊柱结核等其它
骨性疾病患者。
(1)血瘀证:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯
仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
(2)寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴
雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉弦紧或濡缓。
(3)湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天
痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦
数。
(4)肝肾亏虚:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳
虚者面色晄白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳痿、早
泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色
潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,
舌红少苔,脉弦细数。
三、【中医治疗方案】
(一)内治法
(1).血瘀证:
治法:活血止痛
方药:腰痛消(院内协定方)和自制中成药腰腿痛宁
杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍
16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g
(2).寒湿型
治法:散寒化湿
方药:腰痛消(院内协定方)和自制中成药蘑菇丸、舒筋片:.
杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍
16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g、羌活10g、茯苓
15g、防己10g。
(3).湿热型
治法:清化湿热,通络止痛
方药:腰痛消(院内协定方)
杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍
16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g、穿山龙15g、黄芩
10g、延胡索15g。
(4)肝肾亏虚证:
症候:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面
色晄白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳痿、早泄,妇女
带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦
怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少
苔,脉弦细数。
治则:补益肝肾,阴虚以补阴为主,阳虚以补阳为主
方药:腰痹汤(院内协定方),阴虚加熟地黄15、鹿角胶10、
枸杞15、山药15;阳虚加巴戟天15、肉苁蓉20、龟板10。
(1)腰腿痛宁,功效:通筋活络、祛瘀止痛。用于腰椎间盘突出症
血瘀证。6粒/3次/天口服。
(2)蘑菇丸,功效:舒筋活络,祛风止痛,用于腰椎间盘突出症寒
湿型,1丸/2次/天口服。
(3)舒筋片,功效:祛风散寒,舒筋散结。用于腰椎间盘突出症寒
湿证等,6-8片/2次/天口服。
(二)推拿手法治疗:
1、推拿手法选择::.
根据病情采用理筋、通络、整脊等手法,如“二步十法”治
疗。第一步运用按、压、揉、推、滚五个轻手法。
(1)按法:术者以两手拇指掌面侧(指腹)自患者上背部沿脊
柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线,由上而下的按摩至腰骶部,连
续3次。
(2)压法:术者两手交叉,右手在上,左手在下,以手掌自患
者第一胸椎开始沿棘突(即督脉)向下按压至腰骶部,左手于按压
时稍向足侧用力,连续3次。
(3)揉法:术者单手虎口张开,拇指与中指分别置于两侧肾俞
穴,轻轻颤动,逐渐用力。
(4)推法:术者以两手大鱼际,自下腰部中线向左右两侧分
推。
(5)滚法:术者用手背或手背之掌指关节的突出部,沿患者足
太阳膀胱经之两条经线,自上而下的滚动,至腰骶部时稍加用力,
患侧滚至足跟部,反复3次。
第二步运用摇、抖、搬、盘、运五个重手法。
(6)摇法:术者两手掌置于患者腰臀部,推摇患者身躯,使之
左右摆动,连续数次。
(7)抖法:术者立于患者足侧,以双手握住其双踝,用力牵伸
与上下抖动,使患者身体抖起呈波浪形动作,连续3次。
(8):.
搬法:分俯卧搬法和侧卧搬法两种,俯卧搬法又分为搬腿法和
搬肩法,俯卧搬腿法:术者一手按压患者第3、4腰椎,一手托对侧
膝关节,使关节后伸至一定程度,双手同时相对交错用力。恰当时
可听到弹响声,左右各做一次。俯卧搬肩法:术者一手按压于患者
第4、5腰椎处,一手搬起对侧肩部,双手同时交错用力,左右各做
一次;侧卧搬法:患者侧卧,健肢在下伸直,患肢在上屈曲,术者
立于患者腹侧,屈双肘,一肘放于患者髂骨后外缘,一肘放于患者
肩前(与肩平),相互交错用力,然后换体位,另侧再做一次。
(9)盘法:分仰卧盘腰与侧卧盘腿两种。仰卧盘腰法:患者仰
卧,屈膝屈髋,术者双手握其双膝,使贴近胸前,先左右旋转摇
动,然后推动双膝,使腰髋膝过度屈曲,反复做数次,继之以左手
固定患者右肩,右手向对侧下压双膝,扭转腰部,然后换右手压患
者左肩,左手向相反方向下压双膝,重复1次;侧卧盘腿法:患者
侧卧,健腿在下伸直,患肢在上屈曲,术者站于患者腹侧,一手从
患腿下饶过按于臀部,前臂托拢患者小腿,以腹部贴靠于患者膝前
方,一手握膝上方,前后移动躯干,使患者骨盆产生推拉动作,带
动腰椎的活动,然后使患者屈髋,使膝部贴胸,术者一手向下方推
屈膝部,一手拢住臀部,以前臂托高患肢小腿,在内旋的动作下,
使患肢伸直。
(10)运法:术者以左手握患者膝部,右手握其踝部,运用徐
缓加提的运动手法,使患肢作屈曲伸展逐渐升高和略行拔伸的动
作,运展的时间稍持久为好。
手法后,患者卧床休息30分钟。每天可有规律的做腰背肌锻
炼;避免在腿伸直姿势下搬取重物,以防扭伤腰部,引起病情加重
或复发;汗后避风冷,预防感冒。1次/10d为一个疗程,可连续治
疗三个疗程。:.
2、推拿手法治疗的禁忌症
①中央型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,需要手术治
疗的患者;
②骨质增生明显,合并严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎弓狭部
裂者;:.
③年纪大,体质虚弱以及孕妇等;
④严重骨质疏松症、骨关节结核、骨髓炎患者;
⑤严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
⑥体表皮肤破损、溃疡或皮肤病患者;
⑦有出血倾向的血液病患者急性发作期。
(三)护理指南
:
(1)在急性期患者应绝对卧硬板床休息2~3周,减轻腰椎负担,
避免久坐。
(2)腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。
(3)注意保暖,防止受凉。
(4)饮食宜清淡,多饮水,宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果,防
止便秘。忌食生冷油腻食物。
(5)病人疼痛缓解后,即开始腰背肌功能锻炼,并可逐渐增加
活动量,但每次活动时,腰部—定要使用腰部保护用具,并注意避
免腰部突然受力。
:
(1)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡
拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(2)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(3)建立良好的生活方式,生活要有规律,多卧床休息,注意保
暖,保持心情愉快。
(四)注意事项
,症状缓解后,可进行腰背
肌肉功能练****时间及运动幅度可逐渐增加。:.
,辅助腰围进行保护,随着腰背肌肉力量的加
强和症状的改善,应逐步减少腰围使用时间,直至不使用。
,或者符合手术适应证者应行手
术治疗。
四、【疗效判定标准】
参照日本整形外科会于1984年制定的腰椎疾患成绩判断评分标
准,采用计分制进行观察,主要包括自觉症状、临床检查和日常生
活活动三个部分。(见表1)
表1腰椎间盘突出症的疗效评分表
1、自觉症状积分
(1)腰痛
无0
偶有轻度腰痛1
常有轻度腰痛或偶有严重腰痛2
常有剧烈腰痛3
(2)下肢痛和/或麻木
无0
有轻度下肢痛和/或麻木1
常有轻度下肢痛和/或麻木或偶有下肢痛2
和/或麻木
常有剧烈下肢痛和/或麻木3
(3)步行能力
正常0
步行500米以上发生疼痛,麻木和/1
或肌无力
步行500米2:.
以内发生疼痛,麻木和/或肌无力
步行100米以内发生疼痛,麻木和/3
或肌无力
2、临床检查积分
(1)直腿抬高试验(含腘绳肌紧张)
正常0
30º-70º1
<30º2
(2)感觉
正常0
轻度感觉障碍(无主观感觉)1
明显感觉障碍2
(3)肌力
正常(5级)0
轻度肌力减弱(4级)1
高度肌力减弱(3级)2
3、日常生活动作积分
(1)翻身
容易0
困难1
非常困难2
(2)站立
容易0
困难1
非常困难2
(3)后伸:.
容易0
困难1
非常困难2
(4)行走
容易0
困难1
非常困难2
注:疗效率=(治疗前分值一治疗后分值)÷(正常值治疗前分值)×
100%。
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制定
如下:
治愈:腰腿痛症状消失,腰部活动功能正常,直腿抬高试验阴
性,能恢复正常活动及工作,疗效率≥90%;
显效:腰腿痛症状明显减轻,腰部活动功能基本正常,直腿抬
高试验>70º,能恢复正常活动及工作,疗效率≥70%;
有效:腰腿痛症状减轻,腰部活动功能较治疗前明显改善,直
腿抬高试验>60º,生活可自理,疗效率≥30%;
无效:主要症状、体症无好转,疗效率<30%。
116例病人接受本学科特色手法进行观察,治疗后,治疗组治
愈15例占%,显效21例占%,有效17例占%,无效5例占%,总有
效率为%。同时随访还发现病人的疗效较好,神经根受压症状较
轻,病人基本都可正常生活和工作,仅极少数的病人不得不接受手
术。可见牵扳法治疗不失为一有效的治疗方法,宜作为椎间盘突出
病人的首选的治疗方法。已获得吉林省教育厅课题,并发表相关论
文。例:“牵扳手法治疗腰椎盘突出症临床观察”发表于中国中医
骨伤科杂志。:.
五、【中医治疗难点分析】
(一)现状分析
腰椎间盘突出症是当今国内外骨伤科临床的常见病多发病,据
国内学者统计,该病占门诊下腰痛就诊者10%~15%,占骨伤科腰
腿痛住院者的25%~40%;随着年龄增长,椎间盘的退变衰老,多
数为无症状的椎间盘内裂隙和断裂,及纤维环后部由内向外逐渐的
破坏,导致纤维环完全性破坏,髓核组织突出压迫脊髓及神经根。
故椎间盘的退变衰老是椎间盘突出的发病基础。但椎间盘突出发展
的最终原因,只有椎间盘退变严重的内因加之劳损外伤的外因。但
对于其治疗效果来讲并不十分理想,尚存在不少问题。
西医的手术、药物治疗存在着较多并发症,且疗效不稳定,病
人不易接受。中医药保守治疗腰椎间盘突出症能取得一定的效果,
无痛苦,病人较易接受。近年来的文献资料看治疗腰椎间盘突出症
的保守治疗方法,用中药、理疗、针灸、推拿等方法治疗确有一定
效果,通过纠正脊柱的生理弧度及侧弯,促进局部血液循环,消除
无菌性炎症,解除肌肉的痉挛,并使部分髓核发生位移,改变神经
根和突出物的位置关系,恢复腰椎生理曲度,加强腰椎的稳定性,
调整小关节紊乱,分离神经根的粘连,解除神经根受压或受刺激,
使症状消失或缓解。药理研究认为其大多具有抗炎、镇痛、解痉、
扩张血管、降低免疫反应的作用。但文献中所表现出的高治愈率与
临床实际存在较大差距。腰椎间盘突出症的非手术治疗是一项复杂
系统的工程,但实际临床中理疗、针灸、推拿等方法的实施缺乏系
统理论基础、应用现代技术基础的依据和丰富的临床经验总结来,
从而大大降低了中医综合疗法的效果。
综上所述,中医治疗腰椎间盘突出症的效果是学界公认的,但
规范化、系统化的深层次研究严重缺乏,成为制约提高中医治疗:.
腰椎间盘突出症疗效的瓶颈,这也是今后中医治疗腰椎间盘突
出症研究的重点和方向。
(二)前瞻性研究思路
1、继承中医理论,结合现代技术手段。
中医学认为凡脏腑经络,骨肉皮毛,都必须有气血的温煦和濡
养。经络乃内连脏腑,外达肌表,贯通而网络整个机体,为人体气
血循行之通路。故对治疗腰椎间盘突出症已有较为悠久的历史和确
定的疗效,但随着现代技术的发展,今后可在继承原有理论的基础
上,通过不断发扬,建立完善、合理、科学的中医学新理论。对中
医古籍文献进行科学的归纳和分析,总结中医理论基础,应用系统
化、规范化方法对于腰椎间盘突出症研究的深入,进行大样本、多
中心的随机对照临床研究,优选出最佳的治疗方案及其适应证范
围,进而提出较为科学的、符合临床实践的中医新理论体系初步设
想;最后通过广泛的专家论证、探讨形成终稿,使其更好指导临床
实践。
2、制定科学规范的腰椎间盘突出症中医治疗方案
中医药治疗腰椎间盘突出症方法繁多,各有特色,如何在复杂
的方案中选择真正可以用来提高疗效的科学的方法是我们要解决的
主要问题之一。今后可在总结前期临床的基础上,通过多种方法的
比照,最终形成一系列的中医药治疗方案,以多中心、前瞻性的研
究,对各种治疗方案进行筛选、归纳、总结,为临床规范化治疗腰
椎间盘突出症提供具有安全性、疗效确切的方法。并通过临床医师
依照其方案设计对腰椎间盘突出症患者时,对征候、治疗方法、疗
效评价的信息反馈,不断提高、改进、完善治疗方案。
3、充分发挥中医药治疗腰椎间盘突出症的独特优势
(1)提升中药治疗研究水平:.
腰椎间盘突出症中药治疗是中医治疗体系的重点,今后的研究
有必要采用科学的方法在众多的方药中进行优化筛选,产生几个针
对不同证型高效的药方并制成固定剂型,为临床治疗提供高效新
药。同时应对确有疗效的单方、验方进行整理、分析、验证,为中
药治疗腰椎间盘突出症开辟新的途径。
(2)形成优势互补,全面有效的中医治疗体系
中医治疗腰椎间盘突出症是一项系统工程,其疗效是多种方法
综合作用的结果,充分发挥理疗、针灸、推拿等多种方法的优势,
形成兼容并蓄的学科间研究氛围,抛弃学科门户之见,共同探讨新
的治疗方法,是提高腰椎间盘突出症诊治水平的必由之路。
(3)中西医结合综合治疗
西医在治疗腰椎间盘突出症方面具有疗效快,效果确切的优
势,新的药物、手术方式的出现大大提高了临床效果。中医则具有
副作用小,针对病因治疗的优势,二者互相结合应是今后研究工作
的重点之一。
4、建立早期预警机制
早期发现、早期治疗是腰椎间盘突出症防治的基本原则。中医
药在腰椎间盘突出症治疗中的疗效是确切的。面对已经到来的老龄
化社会,有必要建立腰椎间盘突出症流行病学数据库,对该病的易
感人群、诱发因素等进行研究,掌握腰椎间盘突出症疾病发生发展
的自然史,对文献中、临床中总结出来的验方进一步整理,通过验
证、完善、储备,作为整个腰椎间盘突出症预防体系的重点,最终
形成形成规范、科学、完备的腰椎间盘突出症预防、诊疗体系。