文档介绍：血液透析血管通路的
理论与实践
顾问梅长林
主编叶朝阳
副主编张翼翔
编写人员(按姓氏笔画排序)
方平毛志国叶朝阳
孙琳琳戎殳吴俊
吴灏陆石张玉强
张金元张黎明张颖秋
张翼翔赵学智袁志忠
袁伟杰梅长林嵇爱琴
复旦大学出版社
上海医科大学出版社
前言
众所周知,血液透析反复使用的血管通路是长期接受
透析治疗病人的薄弱环节。如果血管通路仅能使用几天
而无法让病人维持透析治疗的话,尿毒症的毒素作用将导
致病人死亡。在透析的初期阶段,建立长期血液透析所要
求的血管通路条件的重要性是显而易见的。不管选择什
么样的血管通路,都应该具备以下几个基本特征: 容易
重复建立血液循环; 在透析末,血流量可以较快速地逐
渐减少至零; 保持长期的功能,不必经常手术干预(这
样对病人才是理想的); 没有明显并发症; 可防止感
染。至今,尚没有一种血管通路能完全满足以上这些要
求。
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早在年, 第一个设计出比较适合这些要
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求的血管通路,称为分流,即外瘘管。由于其易于
反复形成血栓(尽管可以接受取栓术),故经过几周或几个
月后很快就失去功能。通常对于所有的非生物性材料而
言,外瘘管总是易于感染,最终必须去除这种连接管。
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年, 和发展了一种自体动静脉内
瘘。此种内瘘就是将桡动脉和邻近的静脉作血管吻合,经
一段时间“成熟”后,就可用于血液透析穿刺重复建立体外
血液循环。这种设计充分满足上述所提及的成功血管通
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路的大多数要求,在过去的多年中,这种内瘘具有无可
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争议的长期功能和相对少的并发症。自体动静脉内瘘也
有两个主要缺点:其一是老年人和肥胖患者很难找到理想
的静脉回路血管以建立成功的内瘘,而肥胖患者在透析人
群中将愈来愈多;其二是自体动静脉内瘘需要较长时间的
“成熟”期才能使用。当成人瘘管应用取得成功的时候,儿
童制作成功的血管通路仍面临许多技术问题。
为了致力发展有效的血管通路并有效解决上述两个
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问题, 年人们又开发了聚四氟乙烯( )材料移植
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血管。最初是用于动脉重建(如主动脉等)的动脉连
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接物,如果将血管连接于上肢动脉和静脉之间,则可
以建立一种透析所需的长期血管通路。这种技术对于那
些缺乏静脉创建自体动静脉内瘘患者的确是很好的选择。
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还有一个优点就是,通常在建立血管瘘管后周就可
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以穿刺,而自体动静脉内瘘常需个月。但目前国内
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大多数单位内瘘术后一般周便开始使用,除非静脉
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条件很差,或者病人的病情尚未达到必须透析阶段,尚可
以等待。当然,相对长一些的内瘘成熟期对于提高内瘘的
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长期使用通畅率是有好处的。从世纪年代至年
孕栽云耘孕栽云耘
代, 移植物的使用越来越广泛,在美国, 移植物
似乎已替代自体血管内瘘而成为最常用的血管通路。但
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是, 搭桥在移植物与静脉吻合部位很容易发生血栓,
这成了限制移植物血管使用的最主要因素,其平均使用期
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限只有年。
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在世纪年代后期,半永久性皮下隧道带涤纶套
的留置导管被用于血透通路。近几年来,这种导管在大多
血液透析血管通路的理论与实践圆
数开展透析的单位正发挥越来越重要的作用。据统计,以
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这种方式作为病人短期或长期透析血管通路的占
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。但大量使用后,也发现存在许多缺点,诸如血流量
不足、反复感染和中心静脉狭窄等。
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颈内静脉插管在年开始应用于临床,由于此方
法简便易行,插管后血流量充分,可以及时解决病人急诊
透析通路,至今仍是公认的深静脉插管首选方法。锁骨下
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静脉插管虽更早一些( 年)开始应用,因其缺点较多,
采用的单位越来越少。但国内个别单位长期以来使用该
方法,积累了大量的临床经验,穿刺成功率很高,仍不失为
临床工作中采用的办法之一。
血液透析血管通路的建立是一个多学科的问题,不同
的医院由不同的科室开展血管内瘘手术,既有肾内科或透
析中心医生,也有血管外科、泌尿外科(相当多)、整形科、
骨科和普外科医生等。正因为分科任务不明确,肾内科或
透析中心医生没能较好掌握内瘘的制作技术,或者有些科
室不愿意额外承担手术工作,一定程度上影响了临床上病
人血管通路的及时制作和合理使用。深静脉穿刺技术已
被大多数透析医生所掌握,但仍有一些透析医生不能完成