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检查表
集团标准化工作小组#Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
2018年普通高校招生考生体格检查表
姓名性别体检序号婚否
照
毕业学校或考生单位名称出生年月日片
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史:□(1无,2有)
眼检查者:
□.□□.□□□□□医师意见□
科裸眼右矫正右矫正度数
□.□□.□□□□□

检查者:(以下医
彩***案及彩色觉检查图名称:师意见的填涂类
医师签名:
色觉色数码检查:□(1正常,2其它)□(1喻自萍,2其它)同)
医师签名:
单色识别能力检查:红□黄□绿□蓝□紫□
检查
(色觉异常者查此项)(能识别填1,不能识别填2)
眼病
□□.□/□□.□Kpa
血压检查者医师意见□
□(123)医师签名:
发育情况良,中,差心脏及血管□(1正常,2其它)
内
呼吸系统□(1正常,2其它)神经系统□
科(1正常,2其它)
腹部器官肝□厘米,性质□(1正常,2其它)脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
其它
□
身高□□□厘米体重□□□千克检查者医师意见
□□□医师签名:
皮肤(1正常,2其面部(1正常,2其颈部(1正常,2其
外它)它)它)
科□□□
脊柱(1正常,2其四肢(1正常,2其关节(1正常,2其
它)它)它)
其它
□
耳听力左耳(耳语)□米右耳(耳语)□米检查者医师意见
鼻□医师签名:
喉(1正常,2迟
嗅觉检查者耳鼻咽喉
科钝)
□
唇腭□(1正常,2其它)是否口吃□(1否,2是)医师意见
口□医师签名:
腔(齿缺失——————————+——————————)(1正常,2其
牙齿
科它)
其它
□
胸部***□(1正常,2其它)其他医师意见医师签名:
□
乙肝表(1正常,2其□
转氨酶□(1正常,2其它)医师意见
面抗原
肝功它)医师签名:
其它
根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定□、□、□、□、□、□
体体第一部分学校可以不予录取
检检第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
医站第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
院意体检结论:□(1合格2专业受限3不合格)
或见体检医院或检查站(盖章)
年月日