文档介绍：慢性病疫苗接种问卷
慢性病人群接种疫苗基本情况问卷调查
调查对象姓名: 电话号码:
村(居委会): 家庭地址:
调查情况:
、无法交流
调查人员签名: 调查日期: 年月日
审核人员签名: 审核日期: 年月日
一、基本情况
A1、您的性别? ⑴男⑵女
A2、您的出生日期?年月日( 您的年龄? 岁)
A3、您的民族? ⑴汉族⑵藏族⑶回族⑷蒙族⑸壮族⑹其他 A4、您的户籍? ⑴与居住地址相同⑵本区外街道/镇( 街道/镇)
⑶本市外县/区( 区/县街道/镇) ⑷外省市 A5、您的文化程度? ⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业
⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上 A6、您的职业? ⑴工人⑵农民⑶军人⑷医务人员⑸在校学生
⑹教师⑺
离退休人员⑻个体⑼商业、服务业人员⑽家务及待业⑾其他
A7、家庭人均年收入大概是多少? ⑴<1万⑵ 1万~ ⑶ 2万~ ⑷ 3万~ ⑸ 4万~
A8、您目前参加了哪种医疗保险?(可多选) ⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗
保险⑶新型农村合作医疗⑷商业医疗保险⑸其他
二、健康状况
B1、您认为您的健康状况如何? ⑴非常好⑵好⑶一般⑷差⑸非常差
B2、您目前所患哪些疾病?(可多选)
⑴高血压⑵糖尿病⑶高血脂⑷慢性支气管炎⑸慢性阻塞性肺疾病
⑹感冒⑺恶性肿瘤⑻无任何疾病⑼其他
B3、您有得过以下哪种疾病? ⑴流感⑵肺炎⑶其他
B4、大概一月几次? ⑴1次以下⑵1~2次⑶3~4次⑷5次以上
B5、用于治疗上述疾病医疗支出占全年收入的比例? ⑴10%以下⑵10%~ ⑶30%~
⑷50%~ ⑸70%~ ⑹90%及以上
三、疫苗接种的了解情况
C1、您是否知道***疫苗? ⑴是⑵否(跳至C4)
C2、您知道***可接种的疫苗有哪些吗?(可多选)
⑴甲肝⑵乙肝⑶流感⑷肺炎⑸狂犬病疫苗⑹麻腮风/麻风⑺水
痘⑻伤寒⑼霍乱⑽出血热⑾其他
C3、您是通过何种途径了解的?(可多选)
⑴媒体(包括电视、杂志、网络、报刊) ⑵门诊医生⑶科普讲座⑷医院专门开设***疫苗讲座⑸已接种的好友告知⑹其他
C4、有专门去咨询了解有关疫苗的接种事项? ⑴有⑵没有
C5、您觉得***尤其是慢性病患者有必要接种疫苗? ⑴有⑵没有(跳至C6) C6、您认为有必要的原因哪些?(可多选)
⑴接种疫苗可以预防疾病⑵医生说有必要接种⑶成年人交往多,接触细菌病毒的机会多,接种疫苗可以以防万一。⑷对于抵抗力差的人可以增强抵抗力⑸周围有人接种后效果很好⑹现在环境不好,***也需要疫苗保护⑺其他 C7、您觉得没有必要接种疫苗的原因有哪些?(可多选)
⑴***抵抗力比孩子强。⑵小时候已经接种过疫苗。⑶***即使得了传染病也是很容易治愈的。⑷对***疫苗不是很了解⑸医生建议不用接种
⑹其他
C8、您认为医院有必要开展***疫苗接种吗? ⑴有⑵没有(跳至
C10) 有必要的原因有哪些?(可多选)
⑴现在环境不好,***也需要疫苗保护
⑵医院提供***疫苗的平台
⑶有利于保护抵抗力相对较差的***
⑷其他
C9、没有必要的原因