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第十六章医疗护理文件管理
医疗护理文件管理
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学习目标
:医疗护理文件意义和保管要求;护理病案组成部分。
:医疗护理文件统计要求;住院病案与出院病案排列次序;病区护理交班汇报书写次序及书写内容;
:体温单填写方法;医嘱单分类、处理标准及注意事项;出入液量统计方法与统计要求。
:体温单绘制;住院病案与出院病案排序;正确处理长久医嘱、暂时医嘱和备用医嘱。
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预习案例
●案例16-1:张某,女,59岁,因“胸闷2天加重2小时”于05月27日09:00由轮椅推入心血管病区。查体:T:℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:150/70mmHg。入院诊疗:冠心病,不稳定性心绞痛。医嘱:心内科护理常规,一级护理,软饭,吸氧4升/分,阿司匹林75mg口服qd,5%葡萄糖250ml+复方丹参20ml/ivgttqd,心电图,心肌酶谱测定,胸片,三大常规等。
思索:
、绘制该患者体温单?
?哪些医嘱需马上执行?
?临终患者常见心理反应有哪些?
?
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病案:是诊疗工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和,是医务人员经过问诊、查体、试验室及器械检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理所形成医疗护理工作统计。
意义:是临床医师进行正确诊疗、抉择治疗和制订预防办法科学依据,是含有法律效力医疗文件。
统计患者疾病
发生
发展
转归
全过程
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——是指依据卫生部相关文件要求,由护士统计或处理病人住院期间病情改变及各项护理活动等内容文字资料,反应了病人接收医疗护理行为过程,是病案主要组成部分。
体温单、医嘱单、护理统计单、尤其护理统计单、整体护理统计文件、病室交班汇报等。
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护理文件
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一、医疗护理文件意义
提供信息
为诊疗及护理计划制订提供依据
提供教学与科研资料
提供法律依据
提供医护质量评价依据
是评价医院医疗护理质量,管理水平和医护人员业务素质依据;是衡量医院科学管理水平高低标志之一。
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二、病案统计要求

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统计及时
各种病案应及时完成,因抢救危急病人未及时书写病案,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间。
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书写规范
内容客观、真实、准确
表述通顺、语句精练,重点突出、层次分明
书写工整、清楚、不超出格线,若出现错字,用原色以双横线划在错字上,再在双横线后方书写。
不得采取刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来字迹
标点符号引用正确。
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及时统计
观察病情
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