文档介绍：淋巴瘤放化疗后
鄂尔多斯市广厦医院第
住院号姓名李艳平病历续页纸
入院记录
姓名:李艳平性别:女
年龄:26岁婚姻状况:已婚
民族:汉职业:无
出生地:内蒙古病史陈述者:患者本人
入院时间:2010-03-11 16:00 记录时间:2010-03-11 17:00
病史
主诉淋巴瘤放疗后2月余,末次化疗后半月余
现病史该患于去年10月份发现颈部淋巴结肿大,后去北京肿瘤医院检查,考虑为淋巴瘤,并行手术治疗,术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”行局部放疗,无明显放疗反应,并给与化疗2次,现来我院化疗。入院以来,患者精神尚可,饮食睡眠可,二便正常。
既往史平素体健;否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史;否认食物及药物过敏史;生于原籍,否认疫区接触史,否认特殊毒物接触史;否认家族遗传病史。否
认手术及外伤史。否认长期大量吸烟及饮酒史。体格检查
℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。
一般状况发育正常,营养良好,体型正常,表情自然,自主体位,步行入病房,神志清晰,查体合作。
皮肤、粘膜皮肤颜色正常,无水肿,温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、皮下结节或肿块,无蜘蛛痣,无溃疡及瘢痕。
淋巴结颌下、耳后、锁骨上下、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部淋巴结无肿大,双侧颈部胸锁乳突肌旁未触及淋巴结肿大。
头部及其器官
头颅:大小形态正常,发花白浓密,分布均匀,头部无肿块及疤痕。
眼:眼睑无水肿,结膜无充血、水肿,无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在。
耳:听力正常,无流脓等异常分泌物,耳廓、乳突无压痛。
鼻:通畅,鼻中隔无弯曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无异常分泌物及出血。
鄂尔多斯市广厦医院第
住院号姓名李艳平病历续页纸
口腔:口唇红润,无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。舌大小形态颜色及运动正常,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血红肿,声音无嘶哑。
颈部两侧对称,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称,无畸形,呼吸平稳,节律规整。
【肺脏】
视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙无异常增宽或缩窄。
触诊:双侧胸廓扩张度均等,双肺语音震颤无差别,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音,肺下界位于锁骨中线第6肋间上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间上,肺下缘移动度约为7cm。
听诊:双肺呼吸音正常,未闻及异常呼吸音及干湿啰音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。
【心脏】
视诊:心前区无异常隆起,,。
触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。
注:锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。
听诊:心率80次/分,心律整齐,第一心音无增强,各瓣膜听诊区无杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉、交替脉、脉搏短绌及水冲脉等异常脉搏,血管壁弹性良好,脉律80次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音等。
腹部腹部膨隆未见胃肠型及蠕动波。全腹柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,肝脾肋缘下未触及,叩诊鼓音,肝肾区叩痛阴