文档介绍：牙体牙髓科常见病病例书写模板
中龋
主诉: 左上后牙牙洞2月
现病史:两个月前发现左上后牙牙洞,遇酸甜食不适,否认自发痛。既往史无特殊
检查:⊥6合面中龋洞,叩痛(—)、探痛(—)、松(—)、冷测同对照牙。诊断:⊥6中龋
治疗计划:⊥6充填。
处理:
① OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备,去净腐达牙本质浅层,全酸蚀(/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等)+瑞士(Coltene树脂/或后牙树脂等)充填,调合、抛光。
深龋
主诉:右下后牙遇冷不适1周。
现病史:1周前右下后牙出现遇冷敏感,呈一过性,否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊
检查: 46°窝沟深龋洞,探腐质多,质软,敏感,叩痛(-),不松,牙龈无异常,冷侧同对照牙。
诊断:46°深龋
治疗设计:① 46°充填
处置: ①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③46牙体预备,去腐净达牙本质深层,近髓处DYCAL盖髓,光固化玻璃离子垫底,全酸蚀(/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等)+瑞士(Coltene树脂/或后牙树脂等)充填,调合、磨光。
慢性牙髓炎
主诉: 左上后牙疼痛2周,加重2天
2周前左上后牙出现冷热刺激痛,近2天疼痛加重呈阵发性自发痛,夜间痛明显。既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查:⊥6°深龋洞,探敏感,腐质多,叩痛(+)、松(—)、牙龈未见明显异常,冷测敏感。X线示:⊥6°深龋洞,近髓。
诊断:⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划:⊥6RCT+冠修复
处理:①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③⊥6 2%利多卡因局麻下去腐未净露髓,出血,暗红,置慢性失活剂,封氧化锌。
不适随诊,约日复诊。
治疗设计(1)24RCT (2)24桩冠修复
处置①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③24RCT(格式详见后面附录)。转修复约日治疗
牙周科转诊牙周牙髓联合症银***充填
主诉牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。
现病史 1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现:36颊侧牙龈肿胀,有瘘管,探无脓液;牙周探诊:颊侧6mm、12mm、6mm;舌侧7mm、5mm、7mm(近中到远中)。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。检查 36未及龋损,叩痛(—),松II,龈稍肿,瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片:根周、根分歧大面积低密度影及根尖。
余牙(—)
全口卫生状况可,牙石+,牙龈稍红肿
诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症
治疗设计 36RCT
处置
1、OHI
2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书
3、36 RCT(格式详见后面附录),拍X线片示恰填,磷酸锌垫底,银***充填。嘱定期复查。
修复科需要牙髓治疗
转诊,修复科需要26牙髓治疗,未诉不适。
检查:26重度磨耗,探不敏,叩