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·综合研究·
机器人辅助腹腔镜下膀胱切除回肠造口术
不同定位方法的应用研究
王辰辰,郝玲玲,张小青,庞艳,王良梅,吴玲,傅巧美,陈慧*
南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏210008
Applicationofdifferentlocalizationmethodsinrobotic⁃assistedlaparoscopiccystectomyandileostomy
WANGChenchen,HAOLingling,ZHANGXiaoqing,PANGYan,WANGLiangmei,WULing,FUQiaomei,
CHENHui
NanjingDrumTowerHospital,TheAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Jiangsu210008China
Keywordsbladdercancer;ileostomy;colostomypositioning;DaVinciRobotsurgerysystem;laparoscopy;nursing
摘要目的:探讨机器人辅助腹腔镜下膀胱切除回肠造口术不同定位方法的效果。方法:选取2018年1月—2020年1月在我院泌尿
外科住院的68例膀胱癌行机器人回肠造口术病人为研究对象,依照随机数字表法将病人分为观察组34例和对照组34例。观察组
采用医护协同设计的专门针对机器人回肠造口方法进行造口定位;对照组采用国际推荐的造口定位方法进行造口定位,比较两组并
发症发生率、造口适应性及术后生活质量。结果:观察组28例、对照组33例完成本研究。观察组病人造口适应性、术后生活质量显
著优于对照组(P<);两组造口并发症发生率差异无统计学意义(P>)。结论:医护协同设计的定位方法更易被手术医生
接受,有利于改善病人造口适应性、提升病人术后生活质量。
关键词膀胱癌;回肠造口术;造口定位;达芬奇机器人手术系统;腹腔镜;护理
.1009-
doi:
膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一,膀胱肿和稳定、易于护理且具有广泛实用性,故仍是膀胱切除
瘤病人5年生存率接近80%,其中75%为非肌层浸润术后最常用的尿流改道术[5]。近年来,达芬奇机器人
性[1]。膀胱恶性肿瘤的发病率逐年上升,国外膀胱肿手术系统逐渐用于膀胱手术,并取得了较好的手术效
瘤的发病率在男性泌尿***肿瘤中仅次于前列腺果[6]。手术的成功与否主要取决于原发病是否治愈和
癌,居第2位,每年约有5万新发病例;国内则占首造口是否便于护理,而准确的术前造口定位的目的在
位[2]。根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌及部于减少病人造口并发症的发生,便于病人自身护
分高危非浸润性膀胱癌的治疗方案,是泌尿外科最复理[7‐⁃8]。本研究旨在探讨医护协同造口定位在机器人
杂且并发症最多的手术,而准确的造口术前定位能够回肠皮肤造口术病人中的应用效果,通过术前定位所
最大限度地确保造口处在理想的位置,减少对病人造选的预期造口位置既能满足机器臂的体位摆放要求,
又能符合回肠皮肤造口,达到一孔两用,从而减轻病人
成的不良结局,加快病人康复及重返社会[3‐⁃4]。尽管可
控性尿流改道和原位尿流改道的适应证在扩大,但回痛苦,提高病人生活质量。现报道如下。
1
肠膀胱术因其操作相对简单、有利于功能的快速恢复资料与方法
—2020年1月我院共有
68例膀胱癌病人接受机器人回肠造口术,排除术前伴
基金项目江苏省医学重点学科(实验室)建设项目,编号:随其他恶性肿瘤史、造口定位不符合的病人。采用随
ZDXKB2016014;南京大学医学院附属鼓楼医院院级课题,编号:机数字表法分为对照组与观察组。对照组34例中,1
ZSB766‐⁃1例术后失访,33例完成本研究。观察组34例中,6例术
作者简介王辰辰,护师,本科
􀆽前造口定位无法满足预期造口位置,适合本研究观察
通讯作者陈慧,E‐⁃mail:******@
的有28例。两组性别、年龄、病程、文化程度、付费方
引用信息王辰辰,郝玲玲,张小青,
回肠造口术不同定位方法的应用研究[J].护理研究,2022,36(3):545‐⁃、病理类型、肿瘤分期比较,差异无统计学意义(P>
鬻万方数据
·546·CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,
),见表1。
表1两组一般资料比较
项目对照组(n=33)观察组(n=28)统计值P
性别(例)男3127
①
女21
年龄(x±s,岁)±±=
病程(x±s,个月)±±=-
文化程度(例)初中及以下107
χ2=
高中及以上2321
付费方式(例)医保2018
自费43χ2=
新农合97
病理类型(例)尿路上皮癌2623
χ2=
其他75
肿瘤分期(例)T1813
T22013χ2=
T352
①采用Fisher精确检验。
,特殊病人的定
,具位技巧,定位不当案例讲解,围术期护理要点,机器臂
体包括术前护理(术前访视、健康宣教、造口定位、心理位置的选择,机器人手术的优势及方法介绍,沟通技
干预等)、术后护理(形象化健康宣教、为病人更换造口巧,休息与运动、日常活动锻炼指导,康复指导及心理
袋、指导病人及家属自己更换造口袋、造口辅助产品及疏导,自我情绪调节及返院复查,等等。培训结束后,
常见并发症观察与处理、出院指导)、造口门诊复查及采用笔试对小组成员理论知识进行统一考核,2人为
院外随访等;定位方法采用美国结肠和直肠外科医师一组进行造口定位操作演练,对未掌握的内容再次进
学会推荐造口定位方法由的造口治疗师进行定位[9]。行培训,直至合格。
,
协同设计的专门针对机器人回肠造口进行的造口定定位流程体系,创新造口定位工作模式,明确小组成员
位,具体内容如下。及病人的角色功能。通过医护协同造口定位方法自制
,对拟行手术的病人进行全方位评估,
员组成医护协同造口定位小组。依据我科亚专科分组特别是对特殊病人,如消瘦与过度肥胖、特殊体型等病
治疗,包括1名亚专科医生(管床医生)和1名住院总医人,留下图片和文字资料,以便小组成员及时沟通;术
生,负责机器人手术机器臂的位置摆放、与造口治疗师后发现造口实际位置与理想位置不符合时,小组成员
共同设计造口定位位置。护理也组建相应的亚专科学共同分析造成偏差的原因,总结经验,以此达到准确
组,包括由4人组成的膀胱肿瘤护理组(小组护士),其定位。
中造口治疗师1名(护士长),总负责定位方案的设计、①收集病人信息:
实施及评价、定位知识培训;总负责护士3名,负责路负责床位的总负责护士在病人手术前1d通知造口治
径化护理流程的实施及资料收集、参与造口定位。疗师及亚专科医生,亚专科医生不在时联系住院总医
,共同实施定位。护士依托信息平台纳入病人姓名、
训可提高小组成员的知识水平,有利于术前定位的实年龄、文化程度、家庭住址、联系电话等基本信息建立
施。由亚专科医生和造口治疗师组织小组成员进行统病人电子信息档案,填写并发放随访本。②明确定位
一培训,同时邀请资深造口护理专家进行指导。培训目的:通过协同定位、医护参与,使得所选的造口位置
时间为周一至周五08:30~09:00,连续2周。培训内容既能满足机器臂的体位摆放需求,避免出现碰撞与阻
包括:明确造口定位实施的意义和目的,造口定位的基挡,又符合回肠造口的出口,达到一孔两用,加速康复,
万方数据
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减少病人痛苦,增加病人的治疗信心,同时也降低医生好标记(平脐水平,为机器人1臂、2臂、3臂水平位置),
对造口治疗师定位的不信任,增加造口定位的符合率,,左侧对应位置为
提高病人的术后生活质量。③定位前准备:物品准备C点,,左侧对
包括造口袋、造口底盘、直尺、记号笔、透明敷贴、生理应位置为E点,
盐水200mL;人员准备包括总负责护士、造口治疗师点,,作为机械臂和辅助操作通
及亚专科医生,其共同参与病人的造口定位,对听力、道,将A点与B点连线的中点定位为预期造口位置(见
视力、配合度等不佳影响操作的病人需有家属或照顾图1),该位置皮肤平坦,避开皮肤瘢痕、皱褶、凹陷、骨
者陪同。定位前嘱病人洗澡及排空膀胱。④定位方骼突起处,有足够的位置粘贴造口袋,减少术后渗漏情
法:病人取平卧位,协助病人松开腰带,充分暴露腹部况发生;在预期造口位置画圆点为记号,协助病人取坐
皮肤;操作者站于病人右侧,仔细观察其腹部轮廓;嘱位、站立位,以能看清楚造口为原则,且半卧位、下蹲位
病人放松,双手上举平放,低头并眼睛注视脚尖,造口时未出现任何不适;让病人将装有200mL生理盐水的
治疗师手掌合拢放于病人脐下腹部,找到腹直肌,或指造口袋贴在预期造口位置,并嘱病人做床上翻身、如
导病人重复用力咳嗽或大笑的动作,以准确找到腹直厕、上下楼梯等一些日常活动,观察预期造口是否合
肌的位置,测定腹直肌的宽度,将脐与右髂前上棘连线适;术晨取下造口袋,最终确定的造口位置用记号笔重
中上1/3交界处腹直肌上定位为A点;小组医生根据新做好标记,贴上透明敷料。
机器人回肠造口术机器臂的摆放需求,在腹部皮肤做
图1预计造口位置示意图
、5个功能量表(躯体功能、角色功能、社会
后进行效果评价。①造口并发症发生率:分别统计两功能、情绪功能、认知功能)、3个症状量表(疼痛、疲
组病人粪水性皮炎和造口脱垂并发症的发生率。②中乏、恶心与呕吐)和6个单项测量项目(呼吸困难、睡眠
文版造口病人社会心理适应量表(OstomyAdjustment障碍、食欲减退、便秘、腹泻、感受到的经济压力)。除
Inventory‐⁃20,OAI‐⁃20):许勤等[10]将OAI‐⁃23翻译并删整体生活质量量表的2个条目采用1(很差)~7分(很
减条目后形成OAI‐⁃20,包括正性情绪、负性情绪和社好)的线性模拟评分外,其余条目均采用Likert4级评
会生活适应3个维度,共20个条目,得分越高表明病人分法,1(没有)~4分(非常多)[12]。采用标准评分法(为
适应水平越高,采用Likert5级评分,积极含义条目从了使得各领域得分能相互比较,将粗分转化为0~100
完全同意至完全不同意,分别计4~0分;消极含义条分取值的标准化得分)进行评分。
目采用反向计分,从完全同意至完全不同意,分别计在病人手术后半年来院复查时进行资料收集,问
0~4分。总分为0~80分,<40分为低适应水平,40~卷当场发放,当场回收。由小组中的3名总负责护士
60分为中适应水平,>60分为高适应水平。总量表的轮流至专病门诊发放问卷,统一指导语,病人独立填
Cronbach',3个维度的Cronbach'sα系写。如果病人不能独立完成,由小组成员逐项读给病
,,,信度良好。③中国癌症人,使其理解后回答,完善所有项目后收回。共发放问
病人生活质量核心问卷(QualityofLifeQuestionnare卷61份,回收有效问卷61份,有效回收率为100%。
Core,QLQ‐⁃C30)[11]:QLQ‐⁃
疗组织(EORTC)编制,共30个条目,包括1个整体生分析。定性资料以百分比描述,定量资料以均数±标
万方数据
飞山籹沁▲√√./\入//ā縧。““丫/\预期造口定位、、、,
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准差(x±s)描述,对资料进行χ2检验、t检验,P<
为差异有统计学意义。(见表2)
表2两组造口并发症发生率比较单位:例
组别例数粪水性皮炎造口脱垂
观察组2800
对照组3320
注:两组粪水性皮炎发生率比较,P=。
(见表3)
表3两组病人造口适应水平比较(x±s)单位:分
组别例数总分正性情绪负性情绪社会生活适应
±±±±
±±±±
P<<<
(见表4)
表4两组病人QLQ‐⁃C30评分比较(x±s)单位:分
维度对照组(n=33)观察组(n=28)t值P
±±-
±±-<
±±-<
±±-
±±-<
±±-<
±±
±±-
±±
±±-
±±
±±-
±±-
±±-
感受到的经济压力00
3讨论用术前造口定位,确保一个合理的造口位置,而非仅凭
,两组病人手术医生的经验在术中进行造口定位。在术后半年的
造口并发症发生率差异无统计学意义(P>)。术复查随访中,对照组及观察组均未出现造口脱垂并发
前准确定位能够确保对病人的个体化、全方位的评估,症,虽然对照组出现了2例粪水性皮炎并发症,观察组
最大限度地降低术后造口相关并发症的发生率[13]。在未出现,但两组并发症发生率比较差异无统计学意义
未开展术前造口定位前,由手术医生在病人麻醉后对(P>)。
造口位置进行判断和选择,未与病人进行沟通交流,
法确定病人是否能看见;并且麻醉后腹部松弛,术中临平本研究结果显示,两组病人社会心理适应性水平
时造口定位具有随意性、不准确性、不合理性[8],一旦差异有统计学意义(P<)。适应是指个体自我调
造口位置不理想,不利于病人及家属掌握造口护理方整适合环境的能力、维持个体身心的最佳状态,术后调
法而严重影响病人的生活质量。本研究两组病人均采节适应是康复的关键环节,适应状态不良将极大影响
万方数据
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生活质量[14‐⁃15]。在造口病人不断增多、术后生存率不小组及相关知识的培训,加深了医护间不断的沟通,促
断提高的背景下,造口作为慢性终身疾病状态,病人势进了工作的科学开展,医生逐渐配合并信任,能加入术
必面临各方面的适应问题。为了帮助造口病人尽快认前定位工作中来,与病人、造口治疗师及总负责护士术
识疾病、重视疾病、适应疾病,本研究成立了亚专科学前共同选择理想的造口位置,有利于增加医患间的关
组,通过医护协同进行定位方案的设计、实施及评价,系,医生的参与使病人存在被重视感,从而减轻病人的
使医护人员掌握的知识及宣教更一致,提高病人的信心理压力,增加其战胜疾病的信心,利于术后康复;有
任感,提高其对疾病的认识;系统的造口知识培训可提利于促进护患间的关系,造口治疗师与总负责护士共
高小组成员的知识水平,在医护协同定位过程中,医护同参与,使病人及家属得到全程、规范的护理服务和专
患之间的不断沟通与交流,医生对疾病及手术等的讲业指导,提升病人术后造口的自我护理水平;有利于增
解,护士讲解同伴实例等,减轻了病人术前焦虑、恐惧;进医护间的合作,通过医护协同造口定位的实施,医护
路径化护理流程的实施及资料的收集,使病人在恢复间遇到造口相关问题能主动一起探讨,解决病人在造
过程中逐步掌握护理要领,更好地护理造口,提升造口口护理过程中遇到的各种困惑和护理难题。由于术前
适应水平。定位样本数量限制及开展定位时间短,研究还存在一
,今后还需要加大样本量,进一步研究探讨影响
量本研究结果显示,两组QLQ‐⁃C30中的4个功能量医护协同造口定位预期位置符合率的因素。
表(角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能)、1个整参考文献:
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体生活质量量表得分比较差异均有统计学意义(P<treatmentandsurvivorshipstatistics[J].CACancerJClin,2014,64
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),而3个症状量表及6个单项测量项目比较无明[2]曹洁,张玲娟,王彤彤,
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>-.
显差异(P)。手术方式和造口的存在严重影响[3]谢旭敏,刘国庆,
[J].,2017,2510):794796
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6-
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(收稿日期:2021-03-13;修回日期:2022-01-20)
随着亚专科的发展,通过构建医护协同造口定位(本文编辑李亚琴)
万方数据