文档介绍：该【身体健康状况调查标准表格】是由【泰山小桥流水】上传分享，文档一共【2】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【身体健康状况调查标准表格】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。身体健康状况检查表
个人基本状况
检查
姓名

性别

年龄
血型

联系电话
既往慢性病患病状况检查
能否患有以下“三高”病症?
□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否
能否曾被诊断
为以下心脏类
□冠芥蒂□脑卒中(中风)□心律失态
□风湿性心脏病□同时患2项以上□否
能否患有经医
生诊断的其余
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质松散□慢性胃炎
□胃溃疡□病毒性肝炎□哮喘□恶性肿瘤
□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□以上疾病均没患过
□其余:
过敏性疾病检查
能否有以下的
疾病
【多项选择
□支气管哮喘
□眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎
□食品过敏
□过敏性鼻炎
□以上疾病均没患过
能否对什么食
物过敏
□没有
□有
能否对什么药
物过敏
□没有
□有
能否对其余物
质过敏
□没有
□有
自己承诺以上
内容真实,否
则愿担当全部
结果。
签字: