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企业文化的建设从本质上来说便是企业发现和处理在当前环境下自身生存开展相关问题的过程,同时也贯穿于企业经营管理的全过程之中,具体来讲,主要抓好以下几个方面11必须做好共同价值观的引导,用先进的价值观来引导和培育企业员工。
共同价值观属于企业文化的核心所在,同时也是企业的根本信念所在,是企业管理的最高要求。
企业的价值观念来源于员工队伍,来源于企业的客观环境。
不同的企业,其价值观念往往不同。
12必须对企业精神进行深入的提炼,从而进一步的鼓励员工。
作为企业文化建设中的重要内容,企业精神的实质便是共同价值理念。
企业精神的根本内涵必须丰富且具有深远的意义,具备较强的内部凝聚力与感召力。
因为各个企业的开展历程、经营管理方式、业务开展结构、员工结构等各不相同,同时企业所面临的外部环境条件也有所差异,因此企业精神必然是具有独特性的。
13要抓好共同理念的培养,用企业理念凝聚员工队伍。
企业理念也可以成为企业经营管理理念,它在很大程度上为企业管理者提供了开展决策的正确指向。
企业在刚刚建立时便已经拥有了初具原型的经营理念。
企业经营理念的本质便是企业经营管理方法和开展之道。
企业文化的建设属于一项长期性系统性的任务,也是一项非常艰巨且具有较大难度的任务,应该要有重点、分阶段的开展。
不仅要有长远目标,又要有近期效果。
只有一步一步地扎实推进,才能取得实效。
2我国企业文化建设的开展趋势企业文化代表了一个企业的生命力,优秀的企业文化不但会对企业管理工作带来积极影响,同时也会对企业的思维方式以及战略开展目标的规划产生影响。
现代企业根本都坚持以人为本的管理思想,提出了企业管理工作以人为中心,始终尊重人、关心人、激发人的主观能动性,借助人的力量来开展企业。
21企业经营管理手段朝着理念化的方向开展。
企业理念在很大程度上决定了其未来开展,企业理念的转变应该属于企业文化建设中的重要内容。
这种管理模式和过去的管理模式的主要区别在于可以结合国内外市场环境的转变以及自身企业的实际特点来确定其经营管理理念,之后再将其落实到企业生产经营管理的各个方面。
未来企业管理开展的趋势便是理念管理,过去海尔公司在兼并企业的过程中并非是委派财会人员,而是委派海尔文化中心的人去完成这项任务,让企业员工认可海尔公司的管理理念,在思想上形成共识,这个企业就自然被激活了。
海尔公司的这种管理模式是国内企业管理未来开展的主要方向。
22管理方式朝着信息化方向开展。
企业管理方式的信息化开展即是建立和完善企业信息管理系统,通过搭建统一的数据库同时对相关数据信息进行收集加工,从而为企业管理工作人员提供准确信息实现辅助决策的功能。
企业信息管理系统中主要包含了财务管理系统、办公自动化系统、客户关系管理系统以及人力资源管理系统,这些现代化信息管理系统的有机整合能够帮助企业增强核心竞争力。
23企业之间的人才争夺呈现出外乡化趋势。
随着全球经济一体化的深入,世界五百强企业纷纷入驻我国,目前世界五百强企业中大约有超过70的企业进入中国,他们都已经在国内设立了分公司。
世界五百强企业利用其自身的福利或者提供更好晋升时机等措施来挖掘人才,实行雇员外乡化,如此便导致了国内企业优秀人才的流失。
面对当前的市场竞争形势,国内企业尤其是国有企业怎么制定出一个有效的人才开展战略以及人才争夺对策是非常重要的。
24越来越多的企业朝着学****型组织的建设方向开展。
所谓学****型组织指的是通过培养企业内部的学****气氛,从而最大限度的激发员工的主观能动性,在企业内部营造出一种系统全面的、具有较高柔性和人性化的管理组织。
其本质在于借助各种学****活动来让企业员工的综合能力得到进一步的提升。
因此在当前的开展形势下,企业学****型组织的建立已经越来越普遍化,也属于企业文化建设中的重点方向。
25企业文化建设呈现出合金化的趋势。
在当今时代,国内各大企业要活的生存与开展,就必须要积极与国际接轨。
因为国际市场处于不断融合之中,我国企业文化建设也逐渐开始呈现出与外国企业文化相融合的趋势。
如海尔公司的文化便集合了东西方的管理理念,在继承中进行创新,在引进中逐渐消化,最后形成了独特的海尔文化。
张瑞敏先生曾经这样比喻过海尔公司的企业文化海尔文化中的团队精神是从日本企业文化中吸取的,海尔文化中的创新精神等同于美国文化。
在企业文化建设中,国内企业也应当积极借鉴西方优秀大型企业的管理文化,从而最大限度的推动国内企业的开展。
26创立学****型企业文化。
企业竞争力的提升从本质上来说即是知识传播的过程,优秀的企业中包含了有助于学****与知识共享的内部文化,而其实际行为也和企业文化有机的融合。
二十一世纪是科技和人才的竞争,企业核心竞争力提升的重点便是学****内容与效果。
学****型企业文化建设的重心在于利用学****与创新途径来处理好过去一直以来的分工、竞争以及反响性等根底问题。
在过去的企业管理工作中,过于专业化的分工让企业变成了相互独立且比拟冲突的领域,不利于团队精神的培养,管理工作也出现了偏差,因此必须进行创新和改革。
3企业文化建设对企业开展的重要作用31企业文化可以把企业员工都凝聚在一起,发挥出团队的能动性。
现阶段,随着我国社会主义市场经济的开展,企业所面临的外部环境发生了非常深刻的变化,即是经济成分与经济利益逐渐朝着多元化的方向开展,人们的思想观念也发生了改变。
因此,国内的企业应当要努力营造先进的企业文化,创造企业员工都能够认可和遵守的价值理念与企业精神,从而让企业员工的思想得到统一,最终实现提升企业内部凝聚力的效果。
32企业文化建设可以有效增强员工队伍的综合素质。
企业文化从根本上来说即是人的管理,是以人为本思想的表达,也是对员工创造性与能力的开发。
企业文化的建设过程便是企业生产经营管理工作模式转变的过程,它可以让现代企业内部管理工作从过去的以管物为重心逐渐向着以管人为重心转变。
33优秀的企业文化能够为企业开展带来较多的经济效益。
美国著名大学哈佛大学曾经进行了这样一个调查影响美国企业经济效益的主要因素,研究人员在美国国内的各大大型企业以及全球五百强企业中进行了抽查,通过深入分析研究他们得到了下面的结论优秀的企业文化会在很大程度上帮助企业提升经济效益,例如说雀巢公司、沃尔玛、惠普公司、
群众公司等企业,他们能够获得今天的地位和影响力,都是因为其拥有自身独特的文化。
这一结论同样适用于国内的企业,比方说海尔的张瑞敏先生在谈论海尔的开展历程时曾经讲过海尔公司从刚刚建立到今天所获得的一切成绩,其主要功绩在于企业文化。
34企业文化可以让企业与经济全球化背景下的管理相适合。
随着经济全球化的开展,目前国内大局部企业已经进入了国际市场,他们在国外很多国家和地区都设置了分公司,那么如何对这些分公司展开有效的管理,如何让其适应当前社会的开展环境,这便是现阶段我国企业所需要解决的最关键问题。
实践说明,过去一直使用的泰勒金字塔式的管理模式已经无法适应社会经济的开展,我们必须要借助于文化管理手段,来让先进的企业文化培育出优秀的企业精神和价值观念,从而对分散的企业实施有效的领导。
4结语新时代下,企业文化的建设开展受到了更多人的重视,其提升企业核心竞争力的重要作用也得到了广泛的验证,国内外不少大型企业的开展历程都为我们提供了非常多的先进经验,另外我们还必须要认识到,企业文化的建设开展应当从我国的大环境出发,立足于我国国情,结合企业开展的实际情况持续推进现代化管理进程,积极吸取和借鉴国外先进企业文化的建设方法,从而打造具有中国特色的企业文化。
现阶段,国内企业文化建设工作还处于初级阶段,企业文化建设过程中所表现出的问题还
比拟多,但优秀企业文化对于企业开展的巨大促进作用也得到了广泛认同,所以在很大程度上也推动了企业文化建设逐渐朝着纵深的方向开展。
我们应该相信,随着现代企业管理理论研究的逐渐深入,具有中国特色的社会主义企业文化理论科学体系必然会很快建成。
作者陈少雄单位汕头市水利水电勘测设计院
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篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统病症外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>10
99×10/L或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率>30次/min;②
PaO2/FiO2 2023年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的?社区获得性肺炎治疗指南?,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准:①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白细胞减少症〔WBC计数<4×109/L〕⑦血小板减少症〔血小板计数<100×109/L〕⑧体温降低〔中心体温<36℃〕⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎〔SHAP〕的定义与SCAP相近。2023年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了?***HAP,VAP,HCAP处理指南?。指南中界定了HCAP的病人范围:在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病,局部病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统病症外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少局部病人甚至可没有典型的呼吸系统病症,容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终到达重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,局部是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤〔酒精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生爆发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,℃,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床病症和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种根底疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,那么应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒病症。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在***中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症,其
他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的病症较重,有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学〔微荧光免疫抗体检测〕可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团
菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道病症表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外病症,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽病症加重。婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎〔PCP〕PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部病症出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃〞样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
:
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷〔PSB〕经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗〔BAL〕。
①血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,那么在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。***每次10~20ml,~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌去除能力低的病人〔如脾切除的病人〕、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求,普通细菌>1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检,不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性局部涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。镜检鳞状上皮>10个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和屡次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:合格的痰标本别离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可屡次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于***肺炎球菌肺炎的研究说明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。