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一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实****或见****医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
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(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(二)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
(三)医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
(四)一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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(五)医嘱单种类:
1、长期医嘱--指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱--指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3、备用医嘱--又叫"预测医嘱",依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。
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(六)医嘱书写顺序:
1、长期医嘱:
第一项护理常规,如内科护理,儿科护理
第二项护理级别,如一级护理,二级护理
第三项饮食,如普食,半流食
第四项病重病危,如一般疾病不用写
第五项卧位,如半卧位,绝对卧床
第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入
第七项各种药物,按口服、肌肉、静脉顺序书写
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2、临时医嘱:按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
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(七)医嘱单书写要求
⑴、医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。
⑵、同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
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⑶、长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。
⑷、临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。
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⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式,
⑹、可用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写,并标明剂型。
⑺、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
⑻、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时,单位克可以省略。
⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
⑽、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。用法可另起一行,并注明滴数。
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⑾、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后由操作者等两人判定结果,用红色"+""-"号记录在“()”中,表示"过敏""不过敏"。两人笔签全名。表示方法:协助判断者/操作者。
⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。
⒀、手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用红笔笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期时间。
⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
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