文档介绍：规范病历书写提高护理病历质量
[摘要] 目的为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性、以适应新形势的质量管理要求。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,取得良好的效果。使护理记录单的缺陷明显减少,%。结论通过落实《病历书写规范》全面提高了护理病历的书写,医院根据病历书写规范制定了护理病历质量评价标准,明确了具体质量要求与扣分标准,全面提高整体护理病历质量。总之对《规范》落实的有效管理是一个不断完善的过程,如何能够更适应新形式的需求,仍然是今后研究的课题。
[关键词] 规范; 病历书写; 提高质量
[中图分类号] [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-317-01
为了适应新形势下的质量管理要求,强化全院护理人员认识到护理记录的重要性,我院护理部落实《病历书写规范》,采取了积极有效的前馈控制措施,使护理病历质量得到全面提高,取得良好的效果,现介绍如下:
1 一般资料我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2 前馈控制措施
加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。
规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责在《条例》启动为,护理部密切联系护理工作实际情况,依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式,记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范
(试行)》的要求,又兼顾了院情。
加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分。依据此标准,护理部与质控护士长每周进行抽查一次,发现问题及时整改。对书写的护理记录,护士要自查自评,护士长每日检查并提出指导性意见,科质控员每日监控,并将检查重点放在护士能否及时,准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上,把好环节质量控关,最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正,将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关,以减少护理记录“带病”归档。
重视护理记录存的问题,规范防范对策
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