文档介绍：病历书写规范
上海中医药大学附属曙光医院
乳腺外科
郑洁
一、病历书写的重要性
1、病情变化(转归)的记录
2、医务人员临床思维和临床工作的记录
3、随访、经验总结、科研立项的基础数据
4、医疗纠纷处理(诉讼)的最有效证据
5、医疗质量综合评价的主要依据
二、病历书写的基本要求
客观、真实、准确、及时、完整。
格式用语规范(中文及医学术语)
项目全面字迹清晰
三、住院记录的书写
(一)一般资料
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。
住址及电话根据各省(市)的具体要求书写,应尽量确切。城市写到门牌号码,农村写到村、组。
年龄要写实际年龄,***以周岁计,1岁以内以月计,1月内以日计。
急诊患者入院时间应写明具体时间,记录到时、分。
三、住院记录的书写
(二)主诉:为患者就诊的最主要和最明显的症状或体征及发生时间。
主诉≤20字
主诉三要素: 部位+主要症状+时间
主诉应能导致第一诊断,与第一诊断相符(或不矛盾)
1、主诉的部位
要求:尽量精准,不要含糊例1、腹痛—上腹部—右上腹部例2、右下肢—右小腿—右胫前例3、部位隐含:尿频、尿急、尿痛
例4、肿块:右乳、左乳、双乳
4、主诉中的诊断名词
1、同病延续,症状存在(或复发)
例:慢性胆囊炎3年,复发伴呕吐、发热36小时。╳
间隙右上腹痛3年,复发伴呕吐、发热36小时√
2、同病延续,症状不存在
例:右乳癌术后1月,完成化疗一周期。恶性淋巴瘤化疗后2年,再次化疗。
3、疾病直接相关例:胃癌术后5月,腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 (肠梗阻:粘连性?复发或转移肿瘤压迫?)
三、住院记录的书写
(三)现病史:是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。
以时间为轴线