123妇产科病历书写.ppt

文档介绍：妇产科病历书写
胡乐
概念
什么叫病案?
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
什么叫病历?
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
病历包括哪些?
入院记录、入院病历、病程记录、手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
病历书写的重要性
是诊治疾病的重要论据
是临床医师必须掌握的基本功
是病人的健康档案
是临床教学、科研的宝贵资料
是衡量医院医护质量的客观指标
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
病历书写的基本要求
具备三性
真实性:如实反映,忌暗示及想当然
系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征


完整性:各资料按序收集
按时按质完成
新入伤病员: 24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成
急诊、危重抢救:24h内完成“入院记录” 2h内及时完成“首次病程记
大批伤病员:由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼术语准确
字迹整洁标点正确
简化字——国家规定
外文缩写——世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多——重写
注意点