文档介绍：肝功能衰竭的治疗 ---难点与策略
上海交通大学医学院附属瑞金医院
感染科王晖
肝功能衰竭
肝功能衰竭
肝细胞大量坏死
一组临床综合征
黄疸
凝血障碍
腹水
肝性脑病
其他并发症
有效肝细胞数量减少
肝功能衰竭的现代处理
二种情况:
既往无肝病病史,由于肝细胞大量
坏死最终导致肝功能衰竭(ALF,
SALF)
慢性肝病基础上受到各种诱因导致
肝功能衰竭,最终引发多器官衰竭
关键
肝衰竭的早期诊治
预防、识别和早处理并发症
避免多器官衰竭
提高生存率
肝功能衰竭
肝硬化基础上肝衰竭(CLF)
慢性肝病基础上肝衰竭(AOCLF)
肝衰竭处理面临的现状
诊断标准与国际上有差距
诊断缺乏统一标准
国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主
引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一
有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据
除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标
难以把握肝移植的时机
我国肝功能衰竭病因学特点
乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染(HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV)
药物因素应引起高度重视:抗痨药、解热镇痛药、中药(治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药、抗风湿药等)
感染:严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症
肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活
随着认知和诊断技术的提高,自身免疫性肝炎检出率逐渐提高
年轻人:肝豆状核变性等代谢性疾病
各种手术后并发症
淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华
胆道感染,腹腔感染!!!
病情加重!!!
任何引起肝功能异常的因素都可
成为肝衰竭的病因!!
2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析
乙肝病毒(包括重叠感染)是肝功能衰竭的主要病因(%)
33%
年龄分布
平均46岁
86%
药物引起的肝衰竭不应忽视!
86%
慢加急性肝衰竭(ACLF)的定义
APASL首次公布ACLF的共识和建议
定义:
先前有或未被诊断出的慢性肝病
急性肝损伤表现为黄疸、凝血异常(INR〉)
4周内并发腹水和/或肝性脑病
临床上,HBV导致的ACLF多见
CHB的急性加重
HBeAg+:40-50%,免疫清除期
HBeAg-:15-30%,再激活期
部分患者伴随HBeAg血清转换
导致慢性乙肝慢加急性肝衰竭的因素
病毒因素
基因型B和C
前C区和核心启动子突变
宿主因素
ALT升高
男性
急性消化道出血
感染
重叠急性甲肝、急性戊肝
全身感染
外来因素
酒精性肝病
使用激素或激素撤退
细胞毒性治疗(利妥昔明)
肝毒性药物
中草药
引起药物性肝损伤的可疑药物分类 (n=135例,RUCAM≥6分)
慢性乙肝慢加急性肝衰竭的各种临床结局
慢性乙肝
免疫介导的
炎症反应
慢加急性肝衰竭
(ACLF)
循环失调
脑水肿
肾衰竭
死亡
肝移植
存活
核苷类抗病毒治疗
存活
?
诱导因素
宿主因素
病毒因素
感染
外来因素
肝衰竭的处理
引起肝衰竭的病因多种,一旦发生,后续反应众多,互为因
果,形成恶性循坏,尤其出现并发症者救治难度高,因此,
对肝衰竭的治疗应强调阵地前移,预防肝衰竭的发生以及并
发症的发生。
由于肝衰竭是一组临床综合征,应强调综合治疗为基础的多
元化处理。
肝衰竭治疗