黑龙江省申请幼儿园教师资格人员体检表.doc

文档介绍：黑龙江省申请幼儿园教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
现住所
联系电话
相
片
既往病史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
右
矫正
右
矫正
右
医师意见
裸眼视力
视力
度数
左
左
左
辨色力
眼病
五
签名
听
力
左耳
米
右耳
米
医师意见
官
签名
耳
疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见
科
面
部
咽
喉
签名
口腔唇腭
齿
其
他
医师签名
身
高
公分
体
重
公斤
医师意见
外
淋
巴
脊
柱
四
肢
关
节
科
皮
肤
颈
部
签名
其
他
血
压
医师意见
心脏及血管
内
呼吸系统
腹部器官
肝
脾
其他
科
( B
超)
神经及精神
签名
妇科
滴
虫
检查
念
球菌
医师签名
胸部***
医师签名
化验检查
肝功
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
(附化验单)
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意
见
体检医院公章
年
月
日
说明: 、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
,检查当日须空腹。
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