文档介绍：迎接等级医院评审
常州市第一人民医院医务处
周军
昨夜西风凋碧树,独上高楼,望尽天涯路。
一、二级综合医院评审标准
(2012版)实施细则框架与特点
11/21/2017
1
2
第三章患者安全
3
4
第一章医院功能任务
第二章医院服务
第四章医疗质量安全管理与持续改进
5
第五章护理管理与质量持续改进
6
第六章医院管理
7
第七章监测统计指标
主要内容
范围:适用于二级综合医院(含县医院)。
共7章69节357条标准与监测指标
第1至第6章63节321条583款标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审
第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价
名称
节
条
款
核心条款★
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
37
48
3
第三章患者安全
10
25
26
6
第四章医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
583
33
第一章至第六章各章节的条款分布
标准的项目分类
基本标准:适用于所有二级综合医院(含县医院)。
核心条款:为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志 
可选项目:主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目
评审结果表达方式
评审结果采用“五档表达方式”
D
不合格
E
不适用
B
良好
PDCA 循环
等级评审遵循的原理
A
优秀
C
合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设立的项目
达标率≥90%
完全达到
有持续改进且成效良好
做到PDCA
达标率≥80%
一般水平以上
有监管有结果
做到PDC
达标率≥60%
一般水平
有机制且能有效执行
仅做到PD
达标率≤60%
一般水平以下,仅有制度
或规章或流程,未执行
仅P或全无
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格
标准条款的性质结果
新一轮等级医院评审工作的特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进
注重内涵管理和过程管理
通过追踪方法学检查
运用PDCA等管理工具