文档介绍：结直肠癌肝转移
诊断和综合治疗指南
V 2016
诊疗指南
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1,2],结直肠癌肝转移(Colorectal Cancer Liver Metastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(80%~90%)的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1],,无法切除患者的5年生存率接近0%[8,9],而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35个月,5年生存率可达30%~50%[10-14]。
结直肠癌肝转移的诊断与随访
结直肠癌肝转移的定义;
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规;
结直肠癌根治术后肝转移的监测;
结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访;
结直肠癌及其肝转移的相关基因检测;
一结直肠癌肝转移的定义
结直肠癌肝转移的定义:
按照最新国际共识:同时性肝转移(Synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移(Metachronous liver metastases,又可分为“早期异时性肝转移”和“晚期异时性肝转移”)[17]。
二结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对已确诊结直肠癌的患者,除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外,应常规进行肝脏超声和/或增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生,对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[18,19](1a类证据,A级推荐)。
PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用[20,21](2a类证据,B级推荐)。
肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用(4类证据,C级推荐)[22]。
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[23],对可疑的肝脏结节可考虑术中活检(3a类证据,B级推荐)。
三结直肠癌根治术后肝转移的监测
1. 每3~6个月进行一次病史询问、体格检查和肝脏超声检查,持续2年,以后每6个月一次直至满5年,5年后每年一次。
2. 每3~6个月检测一次血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物,持续2年,以后每6个月一次直至满5年[28](1a类证据,A级推荐),5年后每年一次。
,建议每年进行一次胸/腹/盆腔增强CT扫描,共3~5年[29](1b类证据,A级推荐),以后每1~2年一次。怀疑肝转移的患者应加行MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。
,若发现异常,需在一年内复查[30];否则术后第3年复查,以后每5年一次。如果患者发病年龄小于50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者,应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[30](1a类证据,A级推荐)。
五结直肠癌及其肝转移的相关基因检测
:推荐对所有结直肠癌肝转移的患者中进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子的检测[31-33]。RAS基因是否突变不仅有一定的预后意义,更是抗EGFR治疗有效性的重要生物学标记物[34,35] (1a类证据,A级推荐)。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别[36-38]。
:建议在KRAS基因第2外显子野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测[39,40],作为预后的评估指标(1b类证据,A级推荐)。
:UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶,其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化疗,可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。
4. 错配修复基因(MMR)检测:建议初治年龄小于70岁或70岁以上但满足Bethesda标准的结直肠癌患者进行检测[41,42],以便更精准地制定治疗策略。
结直肠癌肝转移的预防
结直肠癌原发灶根治性切除术
结直肠癌确诊时无肝转移(及其他远处转移)的新辅助治疗
无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗
无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
(一)结直肠癌原发灶根治性切除术
根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法[43],也是预防肝转移发生的重要环节。
1. 结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区,具体手术方式依照肿瘤部位不同而异,plete Mesocolic Excision,CME)原则。
2. 直肠癌根