文档介绍：病例简介
主诉
高空坠落致意识障碍、呼吸困难1小时于2015-04-19入院
现病史
患儿家属代述患儿于1小时前不慎从高处坠落,伤及头部胸部多处,当时即昏迷,呼吸急促,无呕吐、抽搐,无大小便失禁,家属发现后急送医院检查。入我院急诊科后即予以气管插管机械通气,查CT提示蛛网膜下腔出血,右侧枕叶脑挫伤,双肺挫伤,左侧气胸。为进一步检查治疗收住神经外科。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查
T:℃,R :42次/分,HR:198次/分,BP:115/50mmHg,发育正常,营养中等,急性病容。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官见专科情况。颈软,气管位置居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常。胸廓无畸形,呼吸运动急促,左侧胸部叩诊鼓音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及明显湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率198次/分,节律齐,心音正常,未闻及心脏杂音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹肌软,未扪及肿块,肝脾不大,未扪及,肾未扪及,肠鸣音存在,移动性浊音阴性,肛门外生殖器未见异常,脊柱四肢无畸形,未见骨折征。
专科检查
神志昏迷,面色苍白,无对答,无遵嘱活动,GCS评分:7分。气管插管呼吸机辅助呼吸,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,额纹无变浅,双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜。颈抵抗(-),四肢肌张力正常,全身浅、深反射均正常,双侧肢体刺痛躲避。巴氏征、克氏征(-)。植物神经功能正常。
入院诊断
1、蛛网膜下腔出血
2、右侧枕叶脑挫伤
3、双肺挫伤
4、左侧气胸
诊疗过程
床旁B超示:1、肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常;2、双侧胸腔、腹腔未见明显积液。
胸外科会诊:双肺挫伤严重,左侧少量积气,建议积极抗炎、止血、雾化祛痰等对症治疗,保持呼吸道通畅,多吸痰。
血常规
4月19日(入院当天)14:32:RBC ×1012/L HB 128g/L
4月19日20:18 RBC ×1012/L HB 98g/L
4月19日22:09 RBC ×1012/L HB 89g/L
4月20日12:52 RBC ×1012/L HB 34g/L
4月20日20:28 RBC ×1012/L HB 87g/L
4月21日12:03 RBC ×1012/L HB 114g/L