文档介绍：病历书写规范与质量控制
苏楚秋
永州天鸿医院
一、病历的意义
是医院信息管理水平和医护质量的客观凭证。
是医学经验总结、科研、教学的重要资料。
是医保结算的原始凭证。
工伤鉴定、事故纠纷的法律证据。
是医生锻炼和培养思维能力和诊治能力的最好方法。
是医院分级评审的基本依据
是病人的健康档案。
二、病历书写的基本要求
1、十二个字:客观、真实、准确、及时、完整、规范
客观、真实性:不能编造及想当然。不能伪造、篡改病历。
规范性:格式、书写、打印等要规范,合法性:合法的修改(禁忌:刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补,合法的签名(所有签名必须手写,绝不允许代签名,签名者必须有执业资质)。
准确性:表述、语句、用字、标点、病名准确
及时性:按规定和要求的时间及时完成
完整性:不漏项、各资料完整
2、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
门急诊病历
红墨水笔(住院病历):
上级医生修改、签名
过敏药物
医嘱“取消、签名”
死亡最后一次抢救记录(手写病历)
化验单检查阳性结果
3、病历书写的及时性
内容完成时限
入院记录患者入院后24小时内完成
首次病程记录患者入院8小时内完成
病危患者的病程记录每天至少1次
病重患者的病程记录至少2天1次
病情稳定患者的病程记录至少3天1次
主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成,平时每周不少于2次, 副主任医师或科主任至少每周一次以上。
交班记录交班前完成
接班记录接班后24小时内完成
转出记录转出科室前完成(紧急情况除外)
转入记录转入后24小时内完成
阶段小结每月1次
内容完成时限
手术记录在术后24小时内完成
术后首次病程记录术后即时
术后3天病程每天写
出院记录患者出院后24小时内完成
死亡记录患者死亡后24小时内完成
死亡病例讨论记录患者死亡一周内
抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记
抢救记录抢救结束后6小时内补记
病情告知书: 初次72小时内、第二次7-10天
有创治疗操作: 应在操作完成后即刻完成。内窥镜、介入诊疗等有创治疗操作应另页书写
5、修改:
写错字句:在错字上划双线,
保留原有记录清在楚、可辨
旁空白处纠正
上级医生修改:
修改人签全名(在下级医生署名左侧)
注明修改日期(在签名右下角)
每页修改:3处以上或1处修改超过5字以上……重写
严禁大段修改和补充!
三、住院病历
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。