文档介绍：01
休克的概念
02
休克的发病机制
03
休克的治疗
04
分级理念
休克怎么看
郭锋
1
低血压
2
低灌注
皮肤:湿冷、发绀、血管收缩
肾脏:少尿(<)
意识改变
3
高乳酸
细胞氧代谢异常
乳酸值>
清除率下降
休克时临床常见的循环衰竭,并可导致细胞氧利用异常。在重症医学中,休克非常常见,ICU中的1/3患者存在休克。休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行诊断。其本质是有效循环血量不足和组织缺氧
休克的概念
皮肤:湿冷、发绀、血管收缩
肾脏:少尿(<)
意识改变
轻度下降
SBP<90mmhg
MAP<70mmhg
血液动力学分类
分布性因素(血管张力异常如感染、过敏、麻醉等)
心脏因素(心脏血管、肌肉、瓣膜、传导等)
梗阻性因素(心内心外梗阻))
低血容量(内源性或外源性丢失)
。
传统病因分类和血液动力学分类相结合,有利于休克概念的理解和本质的把握(休克未必是单独的一种)
休克的机制
感染性休克:62%
心源性休克:16%
低血容量休克:16%
梗阻性休克:4%
其他:2%
一项纳入超1600例随机应用多巴酚丁胺
和去甲肾上腺素休克患者的研究发现
各种休克的比例
休克的鉴别诊断
通气
V
输液
I
泵
P
V即通气(保证氧供),I为输液(液体复苏),P为泵(应用血管活性药物)。
简明VIP原则
通气支持
尽早氧疗:休克患者中尽早进行氧疗,以增加氧输送,预防肺动脉高压。由于外周血管收缩,脉搏指示氧饱和度监测常不可信,因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。
面罩缺陷:面罩进行无创机械通气时,常由于技术缺陷,导致休克治疗过程中,患者迅速出现呼吸心跳骤停,尤其氧和难以纠正时;
有创指征:患者出现严重呼吸困难,低氧,持续存在或进行性加重的酸中毒(pH<)时,应予气管插管并行有创机械通气支持。通过增加胸腔内压,有创机械通气同时在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后负荷方面发挥治疗作用。
容量判断:开始有创机械通气时出现明显动脉血压下降,提示低血容量状态,静脉回心血量减少。因此也应应用最小剂量的镇静药物,以避免血压及心输出量进一步下降。
液体复苏(总论)
通过液体复苏改善微循环血流、增加心输出量,在任何类型休克治疗中均十分重要。即使是在心源性休克中,由于急性水肿导致的血管内有效循环血量不足,液体复苏亦可使患者获益。同时,由于过多的液体亦会造成水肿可能增加,并带来不良后果,因此液体复苏过程必须严密监测。
液体复苏的终点
终点很难定义。
液体复苏的目标应该是心输出量不受前负荷的影响(心功能位于Frank-Starling曲线的平台段)。
评估容量反应性:在机械通气并予液体复苏的患者中,可以应用心输出量监测直接评估每搏输出量,也可通过观察动脉压波形中脉压随呼吸周期的变异度(一般选:CVP变异率、抬腿试验、下腔静脉变异度);
不足:漂浮到管判定时患者需无自主呼吸(常需应用镇静剂,甚至肌松剂),无明显心律失常或右心功能不全。被动直腿抬高实验可作为评估容量反应性的备用方法。