文档介绍：医疗质量简报
2006年10月第10期(总第32期)
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滨州医学院附属医院医务科主办二OO六年十月二十日
2006年第四十一周病历质量专项检查情况汇总
,按照山东省《医疗文书书写规范》的要求进行检查,从病历的书写格式到病历的记录内容都进行了系统严格的检查,结合目前医学院迎接教育部本科教学评估工作,对临床教学查房及实习病历也进行了有针对性的检查,,尤其是手足外科崔守永医师书写的一份病历(住院号:302947),字迹工整,内容详实完善,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,是本次检查中得分最高的一份病历,,及时进行整改,以期消除病历缺陷所造成的医疗质量隐患、:
中医科:302421
(1)出生地不具体;(2)病史陈述是否可靠未描述;(3)职业一栏未填写;(4)现病史中未描述睡眠及大小便情况;(5)体检太简单(6)~22六天无病程记录;(7)一月余无病历讨论;(8)治疗后未复查彩超;(9)上级医师查房录无上级医师签字;(10)辅助检查粘贴单不规整.
耳鼻喉:303873
(1)住址不具体;(2)无预防接种史;(3)血压高而无诊断(140/93)亦无针对性治疗,无会诊;(4)影像科会诊无记录;(5)无术前讨论;(6)手术记录只有3行;(7)字迹潦草,错别字(去逝);(8)手术名称中中英文混杂;(9)首页无科主任签字,其他人代签,事先填好.
眼科:304528
(1)出生地不具体;(2)病史陈述是否可靠未描述;(3)清创记录不及时
(4)首次病程不签字.
脑血管介入:304406
(1)记录时间未精确至分钟;(2)无饮食睡眠及二便史;(3)无月经史;(4)一般情况简单;(5)无上级医师签字;(6)无尿常规、便常规;(7)无胸透及心电图;(8)无床旁沟通记录;(9)授权委托书无签字.
介入科:303490
(1)无输血史;(2)上级医师查房无签字;(3)无病历讨论;(4)无大便常规;(5)经皮肝穿刺无医嘱;(6)临时医嘱单两种颜色
口外:303970
(1)无预防接种史;(2)22岁女性月经史未单列;(3)上级医师查房无签字;(4)无尿常规、便常规;(5)字迹墨水不一致、潦草.
血液内科:301513
(1)出生地不具体(2)~12实习病程无老师签字;(3)上级医师查房无签字;(4)授权委托书无医师签字.
放疗科:303528
(1)病程记录间隔时间长;(2)化验粘贴单凌乱;(3)授权委托书无患者签字;(4)体温单记录有中断
肿瘤:304084
(1)出生地不具体;(2)病史是否可靠未描述;(3)6天无病程;(4)上级医师查房无签字;(5)肝功、HBV不全;(6)无医患沟通单;(7)授权委托书无患者签字.
内分泌:304314
(1)职业不准确(家属);(2)地址不具体;(3)病程记录全为实习同学书写,且无签字;(4)心内