文档介绍：医疗器械经营许可申请表(样表)
企业名称
XXX公司0
营业执照
注册号
XXXXXX
组织机构
代码
XXXXXX
成立日期
2014年1月9日
住所
福州市永泰县XXX
营业期限
2014年10月9日
经营场所
福州市永泰县XXX
注册资本(万元)
100
经营方式
√批发□零售□批零兼营
邮编
350000
经营模式
√销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
库房地址
福州市永泰XXX
联系人
陈XX
联系电话
0591XXXXXXXX
经营范围
XXXXXX
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
陈XX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
大专
企业负责人
林XX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本科
质量负责人
刘XX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
大专
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
刘XX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
0591XXXXXXXX
0591XXXXXXXX
企业人员
情况
人员总数(人)
质量管理人员(人)
售后服务人员(人)
专业技术人员(人)
X
X
X
X
经营场所和库房情况
经营面积(㎡)
库房面积(㎡)
X
X
经营场所及
库房条件简述
经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)
X
库房条件(包括环境控制、设施设备等)
X
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)(企业盖章)
年月日
填表说明:,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
、分类编码及名称填写。
、零售、批零兼营。
医疗器械经营许可延续申请表(样表)
企业名称
XXX公司
许可证编号
XXXXX
发证日期
2014年10月9日
组织机构
代码
XXXXXX
有效期限
2015年10月9日
法定代表人
陈XX
企业负责人
林XX
经营方式
√批发□零售□批零兼营
经营模式
√销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
住所
福州市永泰县XXX
经营场所
福州市永泰县XXX
库房地址
福州市永泰县XXX
经营范围
XXXX
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
陈XX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
0591XXXXXXXX
0591XXXXXXXX
延续
经营条件是否有变化:
否
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)(企业盖章)
年月日
填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
医疗器械经营许可证补发申请表(样表)
企业名称
XXX公司
许可证编号
XXXXX
发证日期
2014年10月9日