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重症监护室危重病人护理常规.doc

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重症监护室危重病人护理常规.doc

上传人:1136365664 2017/12/17 文件大小:60 KB

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重症监护室危重病人护理常规.doc

文档介绍

文档介绍:ICU患者疾病护理常规
一、ICU患者一般护理常规
1. 迅速及时接待患者,将患者安置于抢救室或重症病房, 保持室内空气新鲜,温、湿度适宜,做好患者及家属的人院(科) 宣教。
2. 及时评估:
包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。
3. 急救护理措施: 快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。
4. 卧位与安全
(1)根据病情采取合适体位。
(2)保持呼吸道通畅,对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。
(4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保患者安全。
(5)备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
5. 严密观察病情:专人护理,对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医师积极进行抢救,做好护理记录。 6. 遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。
7. 保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。
8. 保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿, 必要时导尿,便秘者视病情予以灌肠。
9. 视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食患者可予以外周静脉营养。
10. 基础护理
(1)做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发,眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到患者床头)。
(2)晨、晚间护理每日2 次;尿道口护理每日2 次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。
(3)保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
(4)做好呼吸咳嗽训练,每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
(5)加强皮肤护理,预防压疮形成。
11. 心理护理: 及时巡视、关心患者,根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系,以取得患者信任、家属的配合和理解。
二、高热患者护理常规
1. 观察要点
(1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。
(2) 神经系统症状,如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。
(3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。
(4) 呼吸节律、频率及血压变化。
(5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点,有无出血点、紫癜。
(6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。
2. 护理措施
(1) 一级护理,绝对卧床休息。
(2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
(3) 每4h测一次生命体征,必要时测量肛温。采取降温措施后,30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时,停止降温并酌情保暖,注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。
(4) 降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴,也可交替进行。③肠道无疾病者,可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者,按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。
(5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2~3 次,溃疡处涂以冰硼散每日3~4 次,口唇干裂者涂以唇膏保。
(6) 及时擦干汗液,清洁皮肤、更换衣物,协助年老体弱及危重患者翻身,预防压疮的形成。
(7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。
(8) 对老年患者出现持续高热时,应慎用解热镇痛药,使用时不宜过量以免造成脱水,甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的同时补充体液极为重要。
(9) 对高热原因待查,疑似传染病者,先行一般隔离,确诊后再按传染病处理。
3. 健康教育
告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员,采取相应的降温措施。
三、昏迷患者护理常规
1. 观察要点
(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医师。
(3)观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
(4) 注意检查患者粪便,观察有无潜血阳性反应。
2. 护理措施
(1) 操作时,首先要呼唤其姓名,向患者和家属解释操作的目的及注意事项。
(2) 取平卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,及时吸氧、吸痰,保持