文档介绍：附件一:
体温单填写规范
体温单由护士填写,内容包括:病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
用蓝黑墨水笔填写下列各项:
1、部分眉栏项目的书写:
科别:必须写全称。例如:精神科一。转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如: 精神科一
科别:精神科二
床号:须写明病室和床号。例:原102—3 。转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号(202-4),用箭头连接。
例如: 202—4
床号: 102—3
入院日期:年份必须写4位数,格式为年—月—日。例如
2010—08—19
日期:入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如
2010—08—19;每页第一日填写格式为年—月—日,例如: 2010—08—26;其余6天只填写日;如遇到新的月份,应填写月—日,例如:09—01;遇到新的年度, 填写年—月—日,例如:2011—01—01
2、住院日数:从入院当天起写“1”,连续写至出院当日。
3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或者护理常规测量并记录,入院当天应记录,以后每周至少记录1次,记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应时间栏内,如为下肢血压应标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。单位:毫米***柱(mmHg)
(2)入量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(3)出量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(4)大便:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天的大便栏内,每24小时记录一次。患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。单位:次/日。
(5)新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。
(6)体重:新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内,长期住院患者或改为二、三级护理后,每周均需要测量体重,记录在《常规检查记录单》上;如因病情重或特殊原因不能测量者,以“卧床”表示。单位:公斤(kg)。
(7)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。单位:厘米(cm)。
(8)空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如药物过敏试验等。
(9)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”“(—)”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时,结果填写在相应空格栏内,依次上下排列。
二、用红色笔填写下列各项:
1、40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余时间记录均按24小时制,
破折号占两小格,精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
2、转入由接收科室填写(接收科室接收时用红笔填写“转入”)。
三、体温曲线的绘制:
(1)用蓝黑碳素笔绘制:口温“·”,腋温“×”,肛温“o”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
(2)℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(3)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
(4)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。
四、脉搏曲线的绘制:
(1)脉搏以红色“·”表示,相邻的脉搏用红线相连。
(2)如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示。
注:体温的蓝色“×”和脉搏红色“·”的绘制标准是2毫米。
五、呼吸:
(1)呼吸应根据医嘱记录(包括新入院患者及静脉输液患者),用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。
六、体温单绘制规定:
1、新入院病人体温单绘制规定:新入院病人每天测体温、脉搏2次(6:00、14:00)连续3天,无异常者改为每日14:00测体温、脉搏1次。
测至改级为止,按医嘱所改护理