文档介绍：护理查房胆囊结石
护理查房主要内容病史简介床号32床姓名谭秀琴性别女年龄 75岁诊断急性结石性胆囊炎病史简介主诉反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天现病史患者谭秀琴女75岁汉族农民已婚以反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天由外科门诊收住入院病例特点 1主诉反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天 2病史入院前10余年患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛多于餐后发作疼痛为间歇性可耐受放射至右肩背部间或出现恶心无呕吐无畏寒发热黄疸腹泻等不适自行服用胃炎药物治疗未行进一步诊疗入院前3天患者进食鸡蛋后再次出现剑突下及右上腹疼痛疼痛为持续性较剧烈放射至右肩背部伴恶心无呕吐无畏寒发热黄疸腹泻等不适于福海县当地医院予以输液治疗具体不详后症状无明显好转查体步入病房神清精神差营养良好急性面容表情痛苦自主体位步态正常皮肤巩膜无黄染无肝掌蜘蛛痣全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏双侧扁桃体无肿大咽部无充血颈部无抵抗颈静脉无怒张肝颈静脉回流征阴性气管居中双侧甲状腺无肿大胸廓无畸形胸骨无压痛双肺呼吸运动对称肋间隙正常双肺语颤对称无胸膜摩擦感双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音心尖搏动正常心界无扩大心率66次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部未见胃肠型及蠕动波无液波震颤无振水声移动性浊音- 肝胆脾双肾未触及Murphy征- 肠鸣音正常脊柱及四肢无畸形活动正常无关节红肿关节强直肌张力正常肌力5级生理反射存在病理反射未引出专科查体腹肌略紧张剑突下及右上腹压痛无反跳痛Murphy征- 未见胃肠型及蠕动波未扪及腹部包块肠鸣音正常生命体征体温375℃脉搏66次分呼吸19次分血压13080mmHg体重53kg 影像学检查 B超示胆囊结石多发胆囊炎肝内胆管扩张胆总管上段重度扩张胆总管下段稍高回声团结石可能 CT示胆囊炎胆囊多发结石胆总管结石可能胆管扩张左肾囊肿可能患者入院经抗炎保肝等治疗后疗效明显现继续抗炎保肝等治疗完善相关检查后择期安排手术心电图窦性心律T波异常心脏彩超示主动脉硬化改变伴瓣钙化二尖瓣后叶瓣根钙化二三尖瓣少量返流肺动脉高压中度左室舒张功能减低收缩功能正常实验室检查血生化全血细胞分析白细胞1136x109L中性粒细胞百分比921生化谷丙转氨酶535UL谷草转氨酶512UL碱性磷酸酶227ULr谷氨酰转肽酶372UL总胆红素545umolL直接胆红素224umolL间接胆红素321umolL钾298mmoll 入院当天抗炎补液抑酸保肝治疗晚间出现体温增高至391℃给与物理下降后体温3817>2013-7-20 0800测体温370℃ 7月21日复查全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常生化示谷丙转氨酶168UL谷草转氨酶46UL 碱性磷酸酶179ULr谷氨酰转肽酶296UL 7月24日1649普通内科张军汉副主任医师会诊患者入院时行心电图检查示窦性心律T波异常今日复查心电图仍示窦性心律T波异常 7月25日术前准备手书名称胆总管探查T管引流术胆囊切除术 726 患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术胆总管探查术于1320安返病房麻醉清醒测体温脉搏呼吸血压腹部留有腹腔引流管一根T管一根T管引出黄褐色液体30ML腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许引流通畅遵医嘱给予吸氧监护抗炎止痛制酸抑酶补液营养等对症治疗1730患者诉腹部胀痛不