文档介绍：护理查房外科护理组主要内容 1 1 病史简介 2 2胆囊结石相关知识 3 3 护理病史简介?床号: 32 床?姓名:谭秀琴?性别:女?年龄: 75 岁?诊断:急性结石性胆囊炎病史简介主诉: 反复剑突下及右上腹疼痛 10 余年,再发 3天? 现病史:患者谭秀琴,女, 75 岁,汉族,农民,已婚,以“反复剑突下及右上腹疼痛 10 余年,再发 3天”由外科门诊收住入院。? 病例特点??1. 主诉:反复剑突下及右上腹疼痛 10 余年, 再发 3天? ??2. 病史:入院前 10 余年,患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛,多于餐后发作,疼痛为间歇性, 可耐受,放射至右肩背部,间或出现恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎”药物治疗,未行进一步诊疗。入院前 3天,患者进食鸡蛋后,再次出现剑突下及右上腹疼痛,疼痛为持续性,较剧烈,放射至右肩背部, 伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗(具体不详)后,症状无明显好转。?查体:步入病房,神清精神差,营养良好,急性面容,表情痛苦,自主体位,步态正常。皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,肋间隙正常,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常,心界无扩大,心率 66 次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波,无液波震颤,无振水声,移动性浊音(-),肝、胆、脾、双肾未触及, Murphy 征(-),肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,无关节红肿,关节强直。肌张力正常,肌力 5级,生理反射存在,病理反射未引出。专科查体:腹肌略紧张,剑突下及右上腹压痛(+) ,无反跳痛, Murphy 征(-),未见胃肠型及蠕动波,未扪及腹部包块,肠鸣音正常。体格检查?生命体征:体温 ? ℃,脉搏 66 次/分,呼吸 19 次/分,血压 130/80mmHg , 体重 53kg , ?影像学检查?B超示:胆囊结石(多发),胆囊炎,肝内胆管扩张,胆总管上段重度扩张, 胆总管下段稍高回声团,结石可能? ? CT 示:胆囊炎,胆囊多发结石,胆总管结石可能,胆管扩张,左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后,疗效明显,现继续抗炎、保肝等治疗, 完善相关检查后择期安排手术。?心电图?窦性心律, T波异常; ?心脏彩超示: ?主动脉硬化改变伴瓣钙化,二尖瓣后叶瓣根钙化,二、三尖瓣少量返流,肺动脉高压(中度),左室舒张功能减低,收缩功能正常。?实验室检查?血生化:全血细胞分析:白细胞 ^9/L ,中性粒细胞百分比 % ; 生化:谷丙转氨酶 535U/L ,谷草转氨酶 512U/L ,碱性磷酸酶 227U/L ,r谷氨酰转肽酶 372U/L ,总胆红素 ,直接胆红素 ,间接胆红素 ,钾 ; ?入院当天?抗炎、补液、抑酸、保肝治疗?晚间出现体温增高至 ℃,给与物理下降后体温 , 2013-7-20 08 : 00 测体温 ℃。?7月 21 日复查:全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常; ?生化示谷丙转氨酶 168U/L ,谷草转氨酶 46U/L 碱性磷酸酶 179?U/L ,r谷氨酰转肽酶 296?U/L , 7月 24 日 16:49 普通内科张军汉副主任医师会诊(患者入院时行心电图检查示窦性心律, T波异常,今日复查心电图仍示窦性心律, T波异常。 7月 25 日术前准备,手书名称:胆总管探查 T管引流术+胆囊切除术? 患者 2013-7-26 全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于 13 : 20 安返病房麻醉清醒,测体温()脉搏( )呼吸( )血压( ), 腹部留有腹腔引流管一根, T管一根, T管引出黄褐色液体 30ML ,腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许,引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗 17:30 患者诉腹部胀痛不适,切口疼痛可耐受,敷料清洁干燥无渗血渗液,小便以解,未通气排便.?术后实验室检查钾血糖总蛋白总胆红素白细胞总数解剖生理?胆囊位于腹部的右侧, 肝脏的下面?胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内